女性,35岁。排便时及便后肛门疼痛6个月。
患者6个月来,常出现排便时及排便后肛门疼痛,疼痛较剧烈,持续可达数小时,逐渐缓解。偶伴大便表面鲜红色血迹。排便时,肛门处有黄豆大小组织脱出肛门外。发病以来,进食正常,睡眠差,大便较干结,小便正常,体重无改变。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T36.5℃,P75次/分,R18次/分,BP120/70mmHg。神智清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。截石位肛门6点处可见皮赘及齿状线下方纵行皮肤破损,底面灰白,略硬。
实验室检查:血常规:Hb132g/L,RBC4.5×1012/L,WBC7.5×109/L,N0.70,PLT220×109/L。尿常规(-)。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
1.初步诊断(4分)
肛裂。(4分)
2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(4分)
①排便时及排便后肛门疼痛,偶伴大便表面鲜红色血迹。(2分)
②查体:截石位,肛门6点处可见皮赘及齿状线下方纵行皮肤破损,底面灰白,略硬。(2分)
3.鉴别诊断(6分)
①炎症性肠病(答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”均得1分)。(2分)
②肛周肿瘤。(2分)
③痔。(2分)
4.进一步检查(4分)
①粪常规检查。(2分)
②必要时麻醉下直肠指诊。(2分)
5.治疗原则(4分)
①排便后1:5000高锰酸钾温水坐浴,保持肛门清洁。(2分)
②口服缓泻剂,保持大便通畅。(1分)
③必要时手术治疗。(1分)