考点例题:女性,32岁。被发现意识障碍伴呼吸困难1小时。
患者1小时前被家人发现倚墙半躺在自家厨房,呼之不应,口吐白沫,呼吸急促,家人描述3小时前患者与丈夫发生剧烈争吵。家人紧急送医院。患者病前饮食、睡眠及大小便正常,体重无明显变化,既往体健,无心脏病、高血压、肝病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T 36.8℃,P 72次/分,R 32次/分,BP 92/58mmHg。浅昏迷,全身皮肤潮湿,未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径1mm,口角无偏斜,流涎,呼出气有明显蒜味,双肺可闻及广泛湿性啰音,心界不大,心率72次/分,律齐,心尖部未闻及杂音,腹平软、无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),四肢远端发绀、花斑样改变,四肢可见肌束颤动,肌张力略高,肌力无法查及,双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射等均正常,巴氏征、克氏征、布氏征均未引出。
实验室检查:血常规:Hb 121g/L,RBC 3.9×1012/L,WBC 12.4×109/L,N 0.89,PLT 146×109/L。动脉血气分析(吸氧5升/分):pH 7.52,PaCO2 28.5mmHg,PaO2 44mmHg,BE -7mmol/L。Scr 85μmol/L,BUN 12.4mmol/L,K+ 4.10mmol/L,Na+ 142mmol/L,Cl- 99mmol/L,Ca2+ 2.22mmol/L,血糖5.8mmol/L。
心电图,窦性心律,大致正常心电图。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断(4分)
1.急性有机磷杀虫药中毒(重度)(仅答“急性有机磷杀虫药中毒”得2分)。(3分)
2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)(仅答“急性呼吸衰竭”得0.5分)。(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣1分)(4分)
1.急性有机磷杀虫药中毒(重度)
(1)青年女性,急性起病。有服毒诱因。(0.5分)
(2)双瞳孔缩小,全身皮肤潮湿。流涎,双肺可闻及广泛湿性啰音,呼吸困难。(1分)
(3)浅昏迷,四肢肌颤明显。(0.5分)
(4)呼出气有明显蒜味。(1分)
2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)
(1)呼吸急促,R 32次/分。(0.5分)
(2)血气分析(吸氧):PaCO2 28.5mmHg,PaO2 44mmHg。(0.5分)
三、鉴别诊断(4分)
1.急性脑血管病。(1.5分)
2.急性肺部疾病(如重症肺炎等)。(1.5分)
3.其他药物中毒。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.全血胆碱酯酶活力测定。(2分)
2.尿、血、呕吐物中有机磷杀虫药分解产物测定。(1分)
3.头颅CT。(1分)
4.胸部X线片或CT检查。(0.5分)
5.肝、肾功能,血电解质、血糖。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.迅速清除毒物(洗胃、导泻、补液、利尿、同时脱去污染衣物,清洗皮肤、毛发)。(1分)
2.建立人工气道,机械通气。(1分)
3.应用胆碱酯酶复活药物(如解磷定、氯磷定)。(1分)
4.应用胆碱受体拮抗剂(如阿托品)。(1分)
5.各器官功能支持,以维持心肺功能为重点。(1分)