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病史采集答题模板:发热、咽痛伴咳嗽6天,门诊就诊

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考前必看!2023年临床医师资格考试实践技能病史采集答题模板及答案参考!

简要病史:男,18岁,发热、咽痛伴咳嗽6天,门诊就诊。

要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

解析:

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

(1)发病诱因:有无受凉、醉酒等。

(2)发热:体温升高和变化情况,程度和热型,有无寒战。

(3)咳嗽:是否持续及变化情况,咳嗽性质。

(4)咽痛:性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)

(5)伴随症状:有无扁桃体肿大、胸痛、呼吸困难,有无盗汗、乏力、食欲减退等。

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、胸部X线片、肿瘤标志物;检查结果如何。

(2)治疗和用药情况:如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,用法及疗效如何。

3.一般情况 近期精神、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.吸烟史:每天吸烟量,吸烟的频率等。

3.既往有无类似发作,有无哮喘、结核病、支气管扩张病史等。 

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