题号:女性,66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累及精神因素,近期服药情况。(1分)
(2)腹痛:性质、程度,与排便的关系,有无放射痛及放射部位,加重或缓解因素。(1分)
(3)腹泻:每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及脓液),有无里急后重。(2分)
(4)消瘦:发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关。(2分)
(5)伴随症状:有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无腹胀、恶心、呕吐。(1分)
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物,结肠镜或结肠钡剂造影。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况 发病以来饮食、睡眠及小便情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史 有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史,月经史及婚育史。(2.5分)
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