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儿科——原发性肺结核
【考频指数】★★★
【考点精讲】原发性肺结核
1.临床表现
（1）为小儿时期患结核病最常见的类型。
（2）典型的原发综合征呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”。
肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。
（3）压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣；压迫喉返神经——声嘶；压迫静脉——颈静脉怒张。
2.诊断
（1）病史 应详细询问卡介苗接种史、结核病接触史及既往传染病史，查体时应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现疱疹性结膜炎、结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。结核菌素试验为简便实用的诊断方法。
（2）胸部X线检查
目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
支气管淋巴结结核：X线胸片上分三种类型：①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，凸向肺野；③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析，以免漏诊。
3.治疗
（1）无症状或症状不多的原发性肺结核：①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9——12个月。
（2）活动性原发型肺结核：宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3——4种杀菌药，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或EMB（乙胺丁醇）,2——3个月后以INH、RFP巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。
【进阶攻略】
原发性肺结核指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，原发性肺结核起病多比较缓慢，症状也不太明显。因此，其特征性的表现及治疗原则、方法为考核重点。
【易错易混辨析】
原发综合征——肺的原发灶，淋巴管炎，肺门淋巴结结核三种合为原发综合征。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.支气管淋巴结核出现喘鸣是由于
A.淋巴结压迫气管分叉处
B.淋巴结压迫支气管使其部分阻塞
C.淋巴结压迫支气管使其完全阻塞
D.支气管内膜结核
E.淋巴结压迫肺动脉
二、A2型选择题
1.4岁小儿，近1个月低热，乏力、易怒且消瘦，体检：颈部淋巴结肿大，肺无啰音，肝肋下1.5cm，结核菌素试验（++），胸片：右肺可见哑铃状阴影，诊断为
A.支气管肺炎
B.支气管淋巴结核
C.原发综合征
D.浸润性肺结核
E.颈部淋巴结核+支气管淋巴结核
三、A3/4型选择题
患儿，3岁，按时接种疫苗，诊断原发综合征，对症治疗，不见好转，甚至有加重的表现，转到上级医院就诊，
1.该患者就本病可能加重的原因是除了
A.免疫低下
B.机体呈高敏状态
C.年龄较小
D.治疗不规范
E.第二次感染造成
2.典型X线的表现是
A.淋巴结肿大
B.大小、密度、分布一致粟粒影
C.大小、密度、分布不一致的粟粒影
D.呈“双极”病变
E.小叶斑片播散病灶
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】淋巴结压迫气管分叉处出现类似百日咳样痉挛性咳嗽。淋巴结压迫支气管使其部分阻塞出现喘鸣。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】考虑为C。近1个月低热。乏力、易怒且消瘦，右肺可见哑铃状阴影，提示为原发综合征。
原发综合征：肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，X线呈哑铃状阴影，临床上症状和体征多不明显。
三、A3/4型选择题
1.E
2.D
【答案解析】原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
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