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儿科——维生素D缺乏性佝偻病

【考频指数】★★★★

【考点精讲】维生素D缺乏性佝偻病

1.病因

①围生期维生素D不足；②日光照射不足：冬春季易发病；③维生素D摄入不足；④食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病；⑤维生素D需要量增加：生长过快；⑥疾病或药物的影响导致1，25-（OH）2D3不足。

2.临床特点

初期——神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊，枕秃，无明显骨骼改变，X线大致正常；

激期——骨骼改变和运动功能发育迟缓。

颅骨软化：多见于3——6月婴儿；方颅：多见于7——8月以上婴儿；前囟增大及闭合延迟；出牙延迟胸廓肋骨串珠（好发于1岁左右，以7——10肋最明显），肋膈沟；鸡胸或漏斗胸四肢手镯或脚镯；O形腿或X形腿；

生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。

X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骨骺软骨增宽。

恢复期——碱性磷酸酶4——6周恢复正常，X线表现于2——3周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增浓，逐步恢复正常。

后遗症期——多见3岁后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形，见于重度佝偻病患儿。

3.诊断　血清25-（OH）D3（正常值10——60μg/L）和1，25-（OH）2D3（正常值0.03——0.06μg/L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

4.治疗　补充维生素D制剂（0.2万——0.4万IU），补充钙剂，多晒太阳；激期勿使患儿多坐、多站，防止发生骨骼畸形。

5.预防　自出生2周后即应补充维生素D，一般维生素D每日生理需要量为400IU，连续服用。多晒太阳是预防佝偻病简便有效的措施。

【进阶攻略】

诊断需解决三个问题：首先，是否有佝偻病；其次，如有，属于哪个期；再次，是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检査。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦闹等，仅依据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可靠；血清1，25-（OH）2D3水平为最可靠的诊断标准，但很多单位不能检测。血生化与骨骼X线的检查为诊断的“金标准”。

【易错易混辨析】

佝偻病病因的鉴别：即与抗维生素D性佝偻病鉴别，此类疾病的共同特点为一般剂量的维生素D治疗无效。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.佝偻病颅骨软化多发生于下述年龄小儿

A.3个月以内

B.3——6个月

C.6——9个月

D.9——12个月

E.12个月以上

二、A2型选择题

1.冬季出生一男婴，足月顺产，现已4个月，体重5.8kg，只母乳喂养，未添加辅食，近日来，婴儿多烦躁，易激惹，夜惊，多汗，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，最可能的诊断是

A.惊吓

B.营养不良

C.佝偻病活动期

D.佝偻病早期

E.先天性佝偻病

三、A3/4型选择题

8个月男孩，生后一直牛奶喂养，未添加辅食。近一周来患儿每天腹泻5——6次，质稀，伴吵闹不安，睡眠差，出汗多。尚不能扶站，未出牙。考虑为维生素D缺乏性佝偻病。

1.体检时最可能存在的体征是

A.鸡胸

B.肌张力正常

C.颅骨软化

D.方颅及前囟增大

E.“O”形腿

2.若化验检查示血钙2mmol/L（8mg/dl），钙磷乘积为25，X线长骨检查示骨骺软骨明显增宽，干骺端临时钙化带消失，呈毛刷状及杯口样改变，则应属维生素D缺乏性佝偻病的

A.初期

B.激期

C.恢复期

D.后遗症期

E.以上都不是

3.若该患儿在住院过程中突然抽搐一次，表现为四肢抽动，肌张力增高，双眼上翻凝视，口吐白沫，持续1分钟后自行缓解。随后神志清楚，精神正常，但体温（肛温）为38℃。为明确抽搐原因，应首选查

A.血常规

B.血糖

C.血钙、磷及镁

D.脑脊液常规

E.头颅CT或MRI检查

4.若该患儿仍反复抽搐，应给予

A.静滴钙剂

B.静注高渗葡萄糖

C.肌内注射维生素D

D.静脉注射甘露醇

E.肌内注射硫酸镁

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】颅骨软化：多见于3——6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，软化部分常发生在枕骨或顶骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失

二、A2型选择题

1.D

【答案解析】佝偻病初期（早期）此期常无明显骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血生化检查改变轻微：血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30——40），碱性磷酸酶增高或正常。

三、A3/4型选择题

1.D

2.B

3.C

4.A

【答案解析】

1.佝偻病出现方颅：多见于7——8月以上婴儿；激期可有前囟增大及闭合延迟.

2.血钙2mmol/L稍低于正常，钙磷乘积低于30，是佝偻病激期血生化特点；X线检查干骺端临时钙化带消失，呈毛刷状、杯口样改变，骺软骨明显增宽，是佝偻病激期X线片特点。

3.有佝偻病体征，惊厥缓解后无神经系统体征，无高热。近期有腹泻病史，钙流失多，应考虑为低钙惊厥。故首选检查血钙、磷、镁。

4.反复低钙惊厥先给予静脉补钙，症状控制后再按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。惊厥发作时首先控制惊厥。

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