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胸腔积液总论
【考频指数】★★★★
【考点精讲】胸腔积液
1.病因：
（1）胸膜毛细血管静水压增高是产生胸腔漏出液的主要机制。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。
（2）胸膜通透性增加：是产生胸腔渗出液的主要机制。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。
（3）胸膜毛细血管胶体渗透压降低：常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎，黏液性水肿。
（4）壁层胸膜淋巴管引流障碍：常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
（5）损伤：是产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制。常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管等。
（６）医源性。
2.临床表现
（1）症状：少于300ml时无症状，少量炎性积液可有刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，当积液增多时，胸痛可减轻或消失。
胸腔积液大于500ml时可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现。
（2）体征：少量积液者常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。
中至大量积液时可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
肺外疾病引起的胸腔积液多有基础疾病相应的体征。
3.实验室和其他检查
（1）胸腔积液检查
（2）胸部X线检查：少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。
（3）超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查，并用于协助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔积液的引导下胸腔穿刺。
（4）胸膜活检：可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。
（5）胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下多处活检。
（6）支气管镜：对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
4.诊断与鉴别诊断——分3个步骤：
（1）确定有无胸腔积液。
（2）确定胸腔积液性质。
（3）寻找胸腔积液的病因。
须与其他原因所致胸腔积液相鉴别，如肺炎、肿瘤等，尤其是与恶性胸腔积液相鉴别。
5.治疗原则：病因治疗、胸腔反复抽液。
【进阶攻略】
该知识点重点掌握：
最有价值的检查是胸腔穿刺后——抽出胸水进行常规检查；
渗出液与漏出液的鉴别：
1.有数值：渗出的全是大于。漏出的全是小于。
2.没数值：渗出和炎症感染有关。漏出的只是压力的改变。
Rivalta试验：
阳性（可以认为是大于）——渗出液。
阴性（可以认为是小于）——漏出液。
另外需要掌握的就是X线表现。
其他内容熟悉即可。
【易错易混辨析】
超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，对病情诊断最有价值的诊断是
A.涂片革兰染色和抗酸染色检菌
B.查瘤细胞
C.需氧菌和真菌培养
D.厌氧菌培养
E.找寄生虫卵
二、A2型选择题
1.女，54 岁。发热、咳嗽2 天。查体（坐位）：T 37.8℃，右侧胸廓略饱满，右下肺第4前肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。该患者最可能出现的其他体征是
A.右下肺可闻及湿性啰音
B.右下肺可闻及胸膜摩擦音
C.气管向右侧移位
D.右下肺语音共振减弱
E.右下肺可闻及支气管呼吸音
2.女，58 岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T 36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是
A.肺不张
B.肺实变
C.气胸
D.肺气肿
E.胸腔积液
三、B型选择题
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸液
D.血性胸液
E.乳糜性胸液
1.充血性心衰所产生的胸腔积液为
2.系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为
3.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为
4.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】臭味甚至奇臭无比，是厌氧菌感染分泌物的特点，一般容易错误选择较多的是A，而涂片革兰染色并不能区别需氧菌与厌氧菌。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。
2.E
【答案解析】胸腔积液体征：少量积液者——常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。
中至大量积液时——可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
三、B型选择题
1.A
2.B
3.C
4.E
【答案解析】胸腔积液的产生机制包括：①胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液；②胸膜毛细血管通透性增加，如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤等，产生胸腔渗出液；③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化。肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液；④壁层胸膜淋巴引流障碍，如淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液；⑤损伤所致，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
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