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输血不良反应和输血传播疾病和输血传播疾病
【考频指数】★★★
【考点精讲】输血不良反应和输血传播疾病和输血传播疾病
一、 输血不良反应和输血传播疾病
输血不良反应
1.输血不良反应分类
（1）根据发病机制是否与免疫有关分类：可分为免疫性和非免疫性输血不良反应，二者又可分别再分为急性和迟发性。
（2）根据输血不良反应发生的时间分类：可分为急性和迟发输血不良反应。前者是在输血时或输血后24小时内发生的反应；后者是在输血24小时后发生的反应。
（3）根据输血不良反应是否为致病微生物引起分类：可分为感染性和非感染性输血不良反应。
2.常见的输血不良反应
（1）发热反应：是最常见的输血不良反应之一。主要是指非溶血性发热性输血反应，是在输血期间或输血后1——2小时内，患者体温升高1℃以上，并以寒战、发热为主要临床表现，用其他原因不能解释的发热反应。血压多无变化。大多数非溶血性发热反应与多次输入HLA不相容的血液而引起的抗原抗体反应，或者血液在保存过程中释放出的细胞因子有关。
1）处理：对于非溶血性发热性输血反应者，只需给予对症处理；但溶血性输血反应和细菌污染性输血反应早期或症状轻微时也可以表现为发热反应，故应注意鉴别和严密观察。
2）预防：对需反复输血而又出现发热反应的患者，可输注去除白细胞的血液制品。
（2）过敏反应：输血过敏反应是由输注血浆和含血浆的血液成分而引起的输血不良反应，大部分是由于输入同种异体血浆蛋白而引起。过敏反应亦是常见的输血并发症之一。临床主要表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多），少数患者表现为支气管痉挛、喉头水肿，甚至过敏性休克。
1）处理：对于单纯荨麻疹患者，应减慢输血速度，保持静脉通道通畅，严密观察。
对于重度反应者，立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素，严重或持续者，静脉注射或静脉滴注糖皮质激素、氨茶碱等；有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。
2）预防：有过敏史者，在输血前半小时口服抗组胺药物；对IgA水平低下或检出抗-IgA抗体的患者输血时，最理想的是选用缺乏IgA的献血者的血液及其血液制品；输注洗涤的血液制品，可预防既往有过敏反应史的患者再次发生过敏反应。尽量不输有过敏史献血者的血浆。
（3）溶血性输血反应：按发病缓急可分为急性和迟发性溶血性输血反应。急性溶血性输血反应多为ABO血型不相容输血引起。临床表现为畏寒、发热、黄疸、尿酱油样或浓茶样，可导致患者昏迷、休克、DIC、心肾衰竭。在全麻状态可只表现为伤口渗血不止和低血压。迟发性溶血性输血反应多由ABO以外血型不合引起，通常发生于输血24小时后，以2——21天内不等，临床症状不典型，易漏诊。
1）处理：怀疑急性溶血性输血反应时，应立即停止输血，保留静脉输液通路，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等。
溶血反应引起死亡的原因主要是休克、DIC和急性肾衰竭。所以，积极预防和治疗休克、DIC及急性肾衰竭是抢救成功与否的关键。严重者应尽早换血或血浆置换。
2）预防：①防止同名同姓、相邻床位或住同一床位的前后两位患者之间混淆，造成血液标本采集错误；②认真填写血袋、配血试管标签和患者的血标本试管标签，严防差错；③输血前，应由2名工作人员在床边核对患者血型与献血者血型是否相符，与配血单是否相符；④认真做好患者血液标本及献血者血液标本的血型鉴定和交叉配血试验；⑤提高对溶血性输血反应的认识和诊断水平。
（4）细菌污染性输血反应：细菌污染性输血反应是指受血者输入了含有大量细菌的血液所引起的严重输血不良反应。细菌污染性输血反应是由于保存液或采血器具消毒不严，或血液在采集、制备、储存、运输和输注过程中被污染，也可能是献血者本身有菌血症等因素所致。
1）处理：①立即停止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查；②采用有效的抗感染和抗休克治疗。
2）预防：①严格执行无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血；②输血前检查，如发现血液颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何受污染可能时，不得使用；③做好献血者献血前的征询和体检，以排除献血者处于菌血症状态。
（5）输血相关移植物抗宿主病：输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是最严重的输血并发症之一。它是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与异基因造血干细胞移植引起的GVHD类似的临床症候群，是致命性的免疫性输血后并发症，病死率高达95%以上。该病发病率不高，多见于有免疫功能抑制的患者，临床症状不典型。
1）处理：TA-GVHD治疗效果极差，由于诊断、误诊等原因，并因其发病急、病情重，临床上病死率极髙。目前临床多采用大剂量糖皮质激素、抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋白及其他免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素等治疗。
2）预防：①避免亲属间的输血；②使用25——30Gy照射剂量的γ射线辐照血液制品；③采用白细胞过滤器去除白细胞，对预防TA-GVHD有一定效果，但不是预防TA-GVHD的最佳方法。
（6）输血相关性急性肺损伤：是在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征（ARDS），主要表现为发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压、低氧血症和双侧肺水肿，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。
1）处理：主要是呼吸支持和对症处理。
2）预防：避免使用有输血史或有多次妊娠史的献血者的血浆。对于有TRALI病史的患者，建议输洗涤的红细胞，输注血浆时选用无输血史的男性献血者血液。
二、输血传播疾病
目前，我国列入献血者常规筛查的病原体有HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋体等。
【进阶攻略】
常见输血反应的临床表现、处理及预防措施是历年考试的重点，同时，输血的步骤也曾经考过，尤其注意双人核对。
【易错易混辨析】
根据输血不良反应发生的时间及症状，判断出现不良反应的类型以及处理措施，容易混淆，应加强记忆。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.与输入血液质量有关的早期输血反应为
A.酸碱平衡失调
B.过敏反应
C.出血倾向
D.丙型肝炎
E.疟疾
2.最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是
A.输新鲜血
B.输新鲜冰冻血浆
C.输浓缩红细胞
D.输白蛋白制剂
E.自体输血
3.最容易引起细菌污染反应的血液制品是
A.浓缩红细胞
B.白蛋白
C.新鲜冰冻血浆
D.冷沉淀
E.浓缩血小板
二、A2型选择题
1.男，32岁，因患再生障碍性贫血需要输血，当输入红细胞悬液约200ml时，突然畏寒，发热，呕吐一次，尿呈酱油样，血压10.0/6.0kPa（75/45mmHg）。该患者最有可能是下列哪一种输血不良反应
A.非溶血性发热性输血反应
B.溶血性输血反应
C.过敏反应
D.细菌污染反应
E.循环超负荷
2.男，46岁，因双眼睑及四肢无力入院。入院诊断：重症肌无力。决定给予血浆置换治疗。在血浆置换过程中，患者出现面部瘙痒、潮红，胸部及四肢出现少量荨麻疹。体检：体温37.6℃，血压115/65mmHg，该患者可能出现的输血反应为
A.非溶血性发热性输血反应
B.细菌污染反应
C.过敏反应
D.溶血性输血反应
E.循环超负荷
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】早期与输入血液质量有关的输血反应包括非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、输血相关急性肺损伤等；早期与快速输血有关的输血反应包括循环超负荷、出血倾向、酸碱失衡等。丙型肝炎和疟疾则不属于早期输血反应。
2.E
【答案解析】自体输血的主要优点包括：可节约库存血，可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。输新鲜血、新鲜冰冻血浆、白蛋白制剂、浓缩红细胞都不能绝对保证无传染疾病的危险，而且由于来自异体，很难保证相互间不发生强烈的免疫反应。
3.C
【答案解析】细菌污染反应较少见，但后果严重。常见的细菌为革兰阴性菌，如大肠杆菌，可在4——6℃的血液冷藏期内迅速繁殖，故最容易引起细菌污染反应的血液制品是新鲜冰冻血浆。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】输血后发生急性溶血反应时，患者立即沿输血静脉出现红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰酸背疼、血压下降、心率增快、休克，尿液呈酱油色。该患者症状完全符合描叙。其他各项输血并发症都不会出现酱油色尿。
2.C
【答案解析】过敏反应临床表现轻者皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。根据本题患者临床表现，可判断其出现的输血反应为过敏反应。
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