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脑出血的病因和临床表现
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
脑出血的病因和临床表现
1.常见病因：最常见病因为高血压病。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。
2.临床表现：
高血压型脑出血多见于长期高血压或血压控制不佳的中老年人，CAA则多见于无特比血管性危险因素的老年及高龄人群。情绪激动或用力多为诱因。起病急骤，突发局灶性神经功能缺损，易伴随血压升高、头痛、恶心呕吐及意识障碍。临床表现多变，病情轻中与出血部位和出血量密切相关。
1）基底节出血为脑出血的最好发部位，主要病因是高血压，占所有脑出血的60%——70%。血肿大或伴明显水肿占位效应时，患者意识损害严重，可出现小脑幕疝，表现为出血侧瞳孔扩大、光反应迟钝或消失。血肿大可破乳脑室，损害下丘脑或脑干，出现昏迷加深、去皮质强直、中枢性高热、上消化道出血肺水肿等严重情况。
（1）壳核-外囊出血：表现为对侧偏瘫，头眼向病灶侧偏斜，严重者有意识障碍、偏身感觉障碍、同向偏盲、优势半球病变者有失语。
（2）丘脑-内囊出血：严重者意识障碍突出，有典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（“三偏”综合征）。与壳核-外囊出血临床表现的差异在于患者的上下肢瘫痪对等、深浅感觉障碍均受累。若血肿较大，压迫中脑，则会出现特征性的眼征（上视不能、凝视鼻尖、双侧缩小且无反应的瞳孔、双眼会聚麻痹）。
2）脑桥出血少量出血可无意识障碍，仅表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视。多数患者为双侧脑桥大量出血，表现为严重意识障碍、四肢瘫痪、双侧针尖样瞳孔和中枢性高热。预后极差。
3）小脑出血多表现为突然发生的头晕、眩晕、头痛、剧烈恶心呕吐，伴意识障碍，查体可见眼震、小脑性共济失调、颈项强直等。若病情加重，压迫脑干，导致昏迷加深、脑积水、枕骨大孔疝。极少量出血者可仅为单纯的头晕和眩晕，易漏诊。
4）脑室出血多数为基底节区、脑桥或小脑的大量出血，可破入脑室。病情凶险，迅速出现昏迷、频繁呕吐、四肢瘫痪及去皮质或去大脑强直发作。少数脑室出血原因为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，称为原发性脑室出血，临床表现及似蛛网膜下腔出血，有突发头痛、呕吐、脑膜刺激征。
5）脑叶出血多见于无高血压的高龄老人，主要病因是CAA，好发于额叶、顶叶、枕叶，引起急性发生的认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害等症状，出血量大者可导致中线移位、意识障碍、头痛、癫痫等表现。多数患者因出血不是非常大且脑萎缩导致脑容量增大，故不出现明显的颅内压升高的表现。
【进阶攻略】
此部分内容是重点，常在病例题中考查，需要掌握。
【易错易混淆辨析】
核心知识点归纳如下：
最常见病因：高血压合并动脉粥样硬化。
脑出血
1.基底节区出血：是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核，其次是丘脑。可以出现“三偏征”（典型表现）
2.脑桥出血：交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血
3.小脑出血：共济失调
4.脑室出血：由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致
去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.高血压性脑出血最好发的部位是
A.脑室
B.基底节
C.丘脑
D.桥脑
E.小脑
2.脑出血后出现明显脑水肿的天数为
A.15——17天
B.2——14天
C.9——11天
D.6——8天
E.3——5天
3.基底节区出血的典型表现
A.意识障碍、病灶对侧偏身瘫痪、双眼向病灶对侧凝视
B.意识障碍、病灶对侧感觉障碍、双眼向病灶对侧凝视
C.病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉障碍及同向性偏盲
D.病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉缺失及共济失调
E.意识障碍、病灶对侧同向性偏盲、双眼向病灶对侧凝视
二、A2型选择题
1.54岁女性，劳动中突感头晕，相继左半身失灵，右眼闭合不全，双眼向左侧凝视，10余分钟后昏迷，双瞳孔小、四肢软瘫、高热，首先考虑的诊断是
A.小脑出血
B.脑桥出血
C.基底节脑出血
D.中脑出血
E.脑叶出血
三、B型选择题
A.大脑前动脉供血
B.大脑后动脉供血
C.大脑中动脉供血
D.基底动脉供血
E.椎动脉供血
1.枕叶
2.桥脑
3.延髓外侧面
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】高血压性脑病主要是高血压脑内细小动脉硬化，透明变性，纤维素样坏死，病变的动脉壁在血流的冲击下向外膨出形成微动脉瘤，血压急剧升高时可破裂出血。脑出血多为脑动脉深穿支破裂所致，其中大脑中动脉的深穿支——豆纹动脉最常见，其次是丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等，故多发生在大脑半球基底节区。故选B。
2.E
【答案解析】血管源性脑水肿，脑出血后出现明显脑水肿一般3、4天为高峰。故选E。
3.C
【答案解析】基底节出血是内囊外侧型出血，血肿向内囊压迫可以导致典型的对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，位于优势半球可有失语，出血量大，若扩展至额叶或者破入脑室可导致颅高压、昏迷，甚至死亡。故选C。意识障碍较多地出现在脑叶出血，脑室出血，排除A、B、E。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压和脑动脉硬化，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。发病后，患者很快进入昏迷状态；并有脉搏洪大而缓慢、呼吸深而慢、面部潮红、视神经乳头水肿等颅内高压表现；多数伴有中枢性高热。
由于出血部位不同，其神经定位表现也不相同。
（1）内囊出血最常见，主要是出现“三偏症”：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。瘫痪肢体早期肌张力偏低、反射消失，很快肌张力逐渐增高，腱反射增强、病理反射阳性。主侧半球出血时伴有失语症。
（2）脑桥出血双侧面肌及四肢肌瘫痪，腱反射增强，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样大小。
（3）脑室出血表现为剧烈头痛、呕吐，很快进入深昏迷，并可有全身强直性痉挛发作。
（4）小脑出血表现为眩晕、头痛、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、脑膜刺激征阳性。
出血时白细胞计数增多，脑脊液检查多为血性，起病1周内CT检查可确诊直径大于或等于1厘米的血肿。
三、B型选择题
1.B
2.D
3.E
【答案解析】大脑前动脉：自颈内动脉发出后行向前内进入半球纵裂，并向头侧弯曲绕胼胝体膝部和体后行，沿途发出眶额动脉、眶极动脉、基底节支，分布至额叶的下内面皮质、嗅球、透明隔、胼胝体的前2/3、尾状核的头部、苍白球、内囊前肢、额叶深部脑白质和大脑皮层的前2/3的区域。大脑前动脉最后分出胼缘和胼周两大终末支，胼缘动脉沿扣带沟后行分出额上、中、后内动脉。胼周动脉则沿胼胝体和扣带回之间后行，沿途发出旁中央动脉、顶上内（楔前）动脉和顶下内动脉后，继续后行至胼胝体压部和大脑后动脉的压部分支相吻合。大脑中动脉：为颈内动脉的终末支，发出的分支供血范围变异大，供应额叶、顶叶、颞叶前部的绝大部分半球突面皮层结构及深部脑白质，有时还发出分支分布到枕叶的外侧面，其分支豆纹动脉穿经额叶的下面至基底节、尾状核和内囊。
大脑后动脉：自基底动脉发出后，绕脑干经环池后行，发出后丘脑穿通动脉和丘脑膝状动脉分布至丘脑、膝状体、内囊后肢和视束，并发出小分支至大脑脚，行至胼胝体压部发出分支和大脑前动脉的分支吻合，最后分出颞叶前和后动脉、顶枕动脉及距状动脉，供应颞叶的后下面、大脑半球内侧面的后部和枕叶。
脉络膜前、后动脉：脉络膜前动脉通常在后交通动脉起始处的上方起自颈内动脉，脉络膜后动脉则起自大脑后动脉。它们分布于内囊的膝部和后肢、苍白球内侧区、视束、颞叶钩回、杏仁核和侧脑室脉络膜丛。
小脑前下动脉：其行程和分布范围不恒定，供血范围较小，与小脑后下动脉具有一定程度的互补。其分支供应小脑绒球、小脑半球的岩骨面、小脑中脚、脑桥和延髓的一部分。
小脑后下动脉：由椎动脉发出，供血范围通常包括小脑的后下面、小脑扁桃体、同侧小脑下蚓部和延髓的外侧面。
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