临床助理医师

1）急性重型肝炎：又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度低于40%[或国际标准比值（INR）≥1.5]，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝衰竭。起病较急，2——26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmol/L；③伴或不伴肝性脑病；④出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。

3）慢性急性（亚急性）重型肝炎：又称慢加急性肝衰竭。在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmd/L；③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④腹水；⑤伴或不伴肝性脑病。

4）慢性重型肝炎：又称为慢性肝衰竭。在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

（4）淤胆型肝炎：主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（黄疸持续3周以上）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。

（5）肝炎肝硬化：代偿期和失代偿期肝硬化。

1）代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退、腹胀的等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿期表现。

2）失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白小于35g/L。胆红素大于35μmol/L，AST、AST不同程度升高，PTA小于60%。

2.诊断

（1）流行病学资料。

（2）各型肝炎的临床诊断：

1）急性肝炎：有与病毒性肝炎患者密切接触史，结合急性肝炎临床表现和化验血清ALT升高可诊断。

2）慢性肝炎：结合慢性肝炎临床表现，病程超过半年者。

3）急性重型肝炎：①既往无同型病原的肝炎病史；②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；④黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；⑤PTA降低至40%以下。

4）亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15日至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。

5）慢加急性（亚急性）重型肝炎：具备以下三点中的两点可以诊断：①有慢性肝炎，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；③出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现。

6）慢性肝衰竭：有肝硬化和肝衰竭表现。

（3）病原学诊断

1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染：①血清抗-HAVIgM阳性为常用的诊断方法；②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增长。

2）乙型肝炎：有以下现症的HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗-HBs者可诊为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。慢性HBV携带者指血清HBsAg、HBV DNA(+)，一年内随访3次以上，ALT、AST均在正常范围。

【进阶攻略】

该知识点每年必考，所有题型都可以涉及到，常考知识点如下：

潜伏期平均：甲肝平均30天，乙肝90天，丙肝40天，戊肝42天。

重型肝炎一定有神经的表现；

起病急为急性肝炎，排除亚急性；

急性黄疸型肝炎：黄疸前期（传染性最强）；

甲肝里面非常重要的指标：抗-HAVIgG，它的最大特点是：急性期阴性，恢复期阳性；

【易错易混辨析】

淤胆型肝炎：黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。

【知识点随手练】

一、A2型选择题

1.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500U，血清总胆红素85μmol/L，抗-HAVIgM（+）。该患者的诊断可能为

A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎

B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎

C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者

D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

2.39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，巩膜皮肤黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，CT检查未见肝外梗阻征象，肝内胆管不扩张，诊断应考虑

A.急性黄疸型肝炎

B.亚急性重症肝炎

C.胆汁性肝硬化

D.淤胆型肝炎

E.硬化性胆管炎

二、A3/4型选择题

35岁患者，巩膜皮肤黄染20余天，伴恶心腹胀，食欲不振，尿如浓茶样，查体：神志清，深度黄疸，注射部位可见瘀斑，慢性肝病征（-），鼓肠，腹腔积液征（+），肝右肋下触及1.0cm，脾侧卧未及，ALT 300U/L，胆红素定量300μmol/L。白蛋白29g/L，凝血酶时间24秒（对照12秒），AFP 80ng/ml

1.此患者最终易发展为

A.慢性肝炎

B.原发性肝癌

C.淤胆型肝炎

D.胆汁性肝硬化

E.坏死后肝硬化

2.下列哪项检查对诊断最有意义

A.血清丙氨酸转氨酶（ALT）

B.血胆红素定量

C.甲胎蛋白（AFP）

D.凝血酶时间

E.血清白蛋白

3.此患者诊断应考虑

A.急性重型肝炎

B.亚急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.淤胆型肝炎

E.原发性肝癌

三、B型选择题

A.甲型肝炎病毒

B.乙型肝炎病毒

C.丙型肝炎病毒

D.丁型肝炎病毒

E.戊型肝炎病毒

1.属DNA病毒的是

2.转为慢性肝炎比例最高的是

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A2型选择题

1.C

【答案解析】抗-HAV IgM（+）提示存在HAV现症感染，患者有乏力、恶心、厌食、尿黄的症状，ALT及血清总胆红素增高明显，符合急性黄疸型诊断，考虑为HAV现症感染所致。HBsAg阳性提示表示存在HBV现症感染，但是无自觉症状及体征，肝功能正常，属于乙肝病毒携带者。故选C。

2.D

【答案解析】急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但是自觉症状比较轻，有胆汁淤积的表现（皮肤瘙痒、大便颜色变浅、血中胆红素升）。结合患者临床表现可以选择。

二、A3/4型选择题

1.E

【答案解析】坏死后肝硬化多数为亚急性重型肝炎患者发展而来。亚急性重型肝炎由于肝细胞大量坏死，肝细胞和纤维组织再生，假小叶形成，最终形成肝硬化。

2.D

【答案解析】由于凝血酶原半衰期短，在急性重型肝炎发病后的短时间内即有凝血酶原时间的改变，故测定凝血酶原时间，有助于重型肝炎的诊断，病情和预后的判定。

3.B

【答案解析】亚急性重型；即急性肝炎发生亚急性肝坏死。起病15日以上出现极度乏力、食欲明显减退、严重恶心厌油、频繁呕吐、重度腹胀及出现腹水。并见黄疸进行性加深，逐步出现肝臭，凝血酶原时间延长，活动度蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，电解质紊乱，血氨升高，尿少，肝、肾功能趋向衰竭。经常并发各种感染，部分患者经抢救可望恢复。该型恢复期容易发展为肝硬变。

三、B型选择题

1.B

2.C

【答案解析】病毒性肝炎是由各种不同的肝炎病毒引起的，其中只有乙型肝炎病毒属DNA病毒，其他肝炎病毒均属RNA病毒；引起慢性肝炎的病毒仅见于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒，而其中转为慢性肝炎比例最高的是丙型肝炎病毒。

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