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肝外胆管结石
【考频指数】★★
【考点精讲】
肝外胆管结石
1.临床表现——夏科三联征：腹痛寒战黄疸。
注意排序。最早出现的症状：腹痛。
最晚出现的症状：黄疸。
（1）腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
（2）寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
2.辅助检查：
（1）影像学：首选B超。
（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。
3.治疗：
常用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。
【进阶攻略】
一看到肝外胆管结石就要想到Charcot（夏科）三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸）；注意常用胆道疾病常用辅助检查方法英文缩写。ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母；经皮肝穿胆道造影（PTC）；BUS即B超检查。
【易错易混辨析】
Charcot（夏科）三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状是
A.腹痛、呕吐、寒热
B.腹痛、呕吐、黄疸
C.腹痛、黄疸、腹泻
D.腹痛、腹胀、昏迷
E.腹痛、黄疸、寒热
2.胆总管探查术，安放T管引流，术后拔出T管的时间最短为
A.术后8天
B.术后10天
C.术后12天
D.术后14天
E.术后18天
二、A3/4型选择题
女性，35岁，临床表现为腹痛，寒热，黄疸
1.进一步的治疗原则是
A.胰十二指肠切除术
B.减压胆道取石T形管引流
C.胆总管空肠Roux-Y吻合术
D.胆囊空肠Roux-Y吻合术
E.胆囊切除术
2.首选的辅助检查方法是
A.ERCP
B.X线
C.BUS
D.CT
E.MRI
3.临床上应首先考虑为
A.胆囊结石
B.壶腹周围癌
C.急性化脓性胆囊炎
D.肝内胆管结石
E.结石阻塞的继发性胆管炎
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即夏柯氏三联征Charcot。是胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状。
2.D
【答案解析】T管放置时间，放置2周或更长。拔除T管前，常规T管造影，造影后开放T管引流24小时以上，宜用胶质T管。
二、A3/4型选择题
1.B
【答案解析】胆管切开摘石术及Ｔ形管引流适应证：
1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。
2.术前有梗阻性黄疸病史；术中发现明显肝外胆管扩张（直径＞1.5cm），或扪及胆管内结石。
3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。
4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。
2.C
【答案解析】首选应该考虑是简便易行又容易诊断。而最有助即最能明确诊断的检查。
3.E
【答案解析】夏科三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现，主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸，此题给的信息太少，所以最可能的考虑是：E.结石阻塞的继发性胆管炎。
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