关于“骨与关节结核的病因与临床表现-2021年临床助理医师运动系统常见考点与试题”相关内容，相信参加2021年临床执业助理医师考试的各位考生都在学习，为方便大家掌握，在此医学教育网小编为大家整理如下内容：

骨与关节结核——概论

【考频指数】★★

【考点精讲】

一、病因

好发：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。

好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

二、临床表现

1.全身：

低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等；

儿童——也有起病急骤，高热及毒血症状。

青少年——起病前往往有关节外伤史。

2.局部：

多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。

儿童常有“夜啼”。

髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。

3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

4.全关节结核发展的结果——“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。

脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——肢体瘫痪。

5.脓肿向体表溃破——窦道。

溃破后必然会有混合性感染——高热，重度混合感染的结果——慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。

6.病理性脱位与病理性骨折。

后遗症：

①关节腔纤维性粘连——纤维性强直——关节功能障碍；

②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏——脊柱后凸畸形（驼背）；

③儿童——骨骼破坏——肢体长度不等。

三、辅助检查及诊断

1.实验室——重要！

①脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性——金标准。

②结核菌素试验（PPD）——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。

③血沉（ESR）——活动期明显增快，检测病变是否静止和有无复发的重要指标。

④C反应蛋白（CRP）——与疾病的炎症反应程度关系密切，用于结核活动性及疗效判定。

⑤血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。

2.病理检查——病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查——确诊的重要方法。

3.影像学

（1）MRI：有助于早期诊断。

还可观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对于脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。

（2）X线：对诊断十分重要，但在起病6-8周后方有改变——不能作出早期诊断。特征性表现：

区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。

边界清楚的囊性变，伴明显硬化反应和骨膜反应。

死骨和病理性骨折。

（3）CT：可清晰地确定病灶位置、死骨、软组织病变，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。

（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

（5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

四、治疗——综合治疗

1.全身治疗

（1）支持治疗。（2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。

治愈的标准：

①全身情况良好，体温正常，食欲良好；

②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；

③3次血沉都正常；

④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；

⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。

2.局部治疗

（1）局部制动：石膏固定、牵引等。

（2）局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核。

3.手术

（1）脓肿切开引流；（2）病灶清除术；

（3）其他：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术；用以矫正畸形；③人工关节置换术；④椎管减压术；⑤植骨融合内固定术。

【进阶攻略】

掌握骨与关节结核的实验室检查（结核分枝杆菌培养阳性——金标准）和影像学检查。MRI有助于早期诊断；X线在起病6-8周后方有改变；CT对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。常结合临床表现与诊断、治疗综合考查。

【易错易混辨析】

骨与关节结核的影像学检查：

MRI——有早期诊断；

X线——重要检查，6-8周后方有改变；

CT——寒性脓肿有独特优点；

关节镜检查及滑膜活检——确诊依据。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.早期滑膜结核与类风湿性关节炎鉴别的可靠依据是

A.累及关节的数目

B.血沉是否正常

C.关节间隙是否狭窄

D.结核菌素试验

E.滑膜组织病理学检查

二、A3/4型选择题

女性，18岁。咳嗽4个月，伴低热，1个月前右膝部外伤。体格检查：跛行，右股四头肌萎缩，右膝肿胀，浮髌试验(+)。

1.该患者应首先进行哪项检查

A.右膝CT

B.血常规

C.血沉

D.右膝穿刺抽液，生化检查及细菌培养

E.胸部平片及右膝正侧位片

2.肺部平片示右上肺有散在钙化灶，血沉90mm/h，这时初步诊断是

A.类风湿性关节炎

B.化脓性关节炎

C.结核性关节炎

D.创伤性关节炎

E.风湿性关节炎

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】早期滑膜结核与类风湿性关节炎都可以有大关节受累，症状也类似，可以引起关节畸形，和血沉增高，故病理活检是金标准。

二、A3/4型选择题

1.E

2.C

【答案解析】根据患者病史进一步明确诊断，咳嗽低热临床需注意是否有结核的可能，患者目前提示关节积液，所以首先注意题目问的是首选，应该行简洁而有效的诊断方式，相比而言B、C诊断价值不大，A、D诊断价值较强但并不是首选方式，胸片可以除外肺部结核情况，关节X线片有利于局部情况分析，所以1小题E为首选。

肺结核常形成肺部钙化灶，血沉加快，长期咳嗽、低热，初步诊断结核性关节炎。

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