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股骨颈骨折和股骨转子间骨折
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
（一）股骨颈骨折
1.临床表现与诊断
①中、老年人有摔倒受伤史。
②患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
③检查患肢出现外旋畸形，一般45°——60°，可出现局部压痛和纵向叩击痛。
④患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上，均表明大转子向上移位。
⑤X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况。
2.股骨颈骨折的治疗
（1）非手术治疗 年龄过大,全身状况差或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍，不能耐受手术者，应以挽救生命、治疗并发症为主。骨折可不进行特殊治疗。
（2）手术治疗 股骨颈骨折以手术治疗为主，手术方法主要有：
1）闭合复位内固定术：是首选的手术方法。
2）切开复位内固定术：适于手法复位失败或固定不可靠，或青壮年陈旧骨折不愈合者。
3）人工关节置换术：适于全身状况尚好，Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年患者。
（二）股骨转子间骨折
1.股骨转子间骨折临床表现
转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。
检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。
X线——确诊。
2.股骨颈骨折与转子间骨折相似，好发于中老年骨质疏松患者。两者临床特点不同需要鉴别：①前者髋部肿胀及瘀斑，有压痛；后者转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑；②前者患肢出现外旋畸形，一般45°——60°之间；后者下肢外旋畸形明显，可达90°；③前者Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。
3.股骨转子间骨折治疗
（1）非手术——需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。
（2）手术——手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。
【进阶攻略】
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因，所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。临床表现和诊断是重点，治疗方面需了解指征，有助于选择治疗方式。考试多为A型题。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.股骨颈骨折后，下列哪项体征不可能出现
A.髋部叩击痛
B.Bryant三角底边短缩
C.患肢外旋
D.大转子在Nelaton线上方
E.患肢略长于健侧
二、A2型选择题
1.女性,70岁。下台阶时摔伤髋部。查体右下肢短缩3cm，足外旋45°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性髋部无明显肿胀,该患者最可能的诊断是
A.右股骨干骨折
B.右髋骨折
C.右髋脱位
D.右股骨颈骨折
E.右粗隆间骨折
2.女，50岁。下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛。不能活动。经X线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测Pauwels角＜30°。其最佳治疗方法是
A.切开复位内固定
B.人工关节置换术
C.转子间截骨术
D.植骨或血管移植术
E.持续皮牵引6——8周
3.男，66岁。5年前诊断左股骨颈骨折。近1年左髋疼痛，行走困难，X线片示左髋关节间隙变窄。股骨头变形。最佳治疗方案是
A.左下肢皮肤牵引
B.切开复位钢板内固定
C.人工关节置换术
D.闭合复位内固定
E.卧床休息时对症治疗
三、A3/4型选择题
男性，65岁。下楼时不慎摔伤右髋部，查体右下肢短缩，外旋50°畸形，右髋肿胀不明显，但有叩痛。
1.该患者最可能的诊断是
A.右髋关节后脱位
B.右髋关节前脱位
C.右股骨颈骨折
D.右股骨转子间骨折
E.右髋软组织损伤
2.为证实诊断首先需要的检查是
A.X线平片
B.CT检查
C.MRI检查
D.核素扫描
E.关节造影
3.如X线片示骨折为头下型，有移位，较恰当的治疗是
A.三刃钉内固定
B.粗隆间截骨术
C.皮牵引
D.人工股骨头置换术
E.不需特殊治疗，卧床休息
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】股骨颈骨折后，髋痛，有压痛及轴心叩痛，患肢出现外旋短缩畸形，大转子上移超过Nelaton线，Bryant三角底边缩短，患肢应略短于健侧。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】股骨颈骨折常发生于老年人，临床表现
(1)畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛：移动患肢时髋部疼痛明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部感疼痛。
(3)功能障碍：移位骨折病人在伤后不能坐起或站立。
2.E
【答案解析】按骨折线倾斜角分类，外展骨折，Pauwels角＜30°，稳定性最好，可采用持续皮牵引6——8周，即可实现愈合，故选E。
3.C
【答案解析】人工关节置换术适应证主要是对全身情况良好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节或股骨头坏死者，可以选择置换。而病人髋关节间隙变窄，股骨头已经变形，所以适合置换。而A、B、D、E通过牵引、固定、休息不能让股骨头重新生长。故选C。
三、A3/4型选择题
1.C
2.A
3.D
【答案解析】本例特点为老年人，右髋外伤后出现右下肢短缩外旋50°的畸形，临床应考虑最可能是股骨颈骨折。为证实诊断首先需要的检查是右髋X线正侧位片，可明确诊断并了解骨折类型、移位情况等，协助制定治疗计划。考虑到老年人不宜长期卧床，以免呼吸系统严重并发症和心血管系统并发症，应选择手术治疗，早期离床活动，较恰当的治疗方法应是人工股骨头置换术。如全身情况允许，也可考虑人工髋关节置换术。
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