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实践综合
第11讲 心脏杂音
心脏杂音
心脏杂音：是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。
特点：持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。
常见病因
心脏杂音可见于多种产生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心脏病如瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心室流出道梗阻、大血管狭窄或扩张、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
临床特点
根据产生杂音的部位、有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂音；
根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。
注意：生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。
生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点
1.收缩期杂音
（1）二尖瓣区
①功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。
听诊特点：呈吹风样，性质柔和，2/6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。
②相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。
听诊特点：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导。
③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。
听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。
（2）三尖瓣区
①相对性：多见。大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。
听诊特点与二尖瓣关闭不全相似。
②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。
（3）主动脉瓣区
①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。
听诊特点：杂音为喷射性、吹风样，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱。
②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。
听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。
（4）肺动脉瓣区
①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。
听诊特点：为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。
②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。
③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。
杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3/6级或3/6级以上，常伴有震颤，P2常减弱并有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。
（5）其他部位
室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。
2.舒张期杂音
（1）二尖瓣区
①器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。
②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄，杂音称为Austin Flint杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别
（2）三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦为隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄。
（3）主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。
听诊特点：呈递减型，舒张早期即出现，性质为叹气样。
（4）肺动脉瓣区：多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。
听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，此杂音称为Gmham Steel杂音。
常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。
3.连续性杂音
杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式机器转动时的噪声，故又称机器样杂音或Gibson杂音。
杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导；常伴有震颤。
常见于动脉导管未闭。
总结
心脏瓣膜疾病
》二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音
》二尖瓣关闭不全：心尖区收缩期吹风样杂音
》主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音
》主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音
先天性心脏病
》房间隔缺损：胸骨左缘2——3肋间可闻及喷射性收缩期杂音，固定分裂；
》室间隔缺损：胸骨左缘3——4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音；
》动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音，周围血管征、差异性紫绀；
》法洛四联症：胸骨左缘第2——4肋间喷射性收缩期杂音、蹲踞现象。
[讲义编号NODE70894900091100000110：针对本讲义提问]
诊断思路
1.病史采集
（1）询问杂音发现的时间。
（2）杂音的变化。
（3）有无胸部外伤史：如胸部外伤后出现的杂音提示瓣膜或腱索撕裂。
（4）有无发热，心脏杂音伴发热要警惕风湿热和感染性心内膜炎。
（5）有无心绞痛、急性心肌梗死。冠心病患者乳头肌功能不全/断裂或室间隔穿孔可出现杂音。
（6）有无甲亢症状或甲亢病史。
（7）有无高血压、心肌病病史。
（8）是否曾行人工瓣膜置换术。
（9）患病以来的一般情况。
2.体格检查
（1）皮肤、黏膜有无发绀、苍白、瘀点、结节等。有无杵状指。
（2）面容：二尖瓣狭窄患者可出现二尖瓣面容（颧红唇绀）。
（3）有无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动。
（4）甲状腺有无肿大和血管杂音。
（5）心脏体征：心脏查体时尤其应注意是否有心前区异常隆起；心脏各瓣膜区是否有震颤；心界是否增大；听诊心音、附加音和心脏杂音。
（6）肺部啰音。
（7）肝颈静脉回流征。
（8）周围血管征。
3.辅助检查
（1）心电图。
（2）胸部X线片。
（3）超声心动图。
心导管检查、血管造影和冠状动脉造影可明确各种先天性心脏病和血管病变。
相关疾病
包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病、感染性心内膜炎、先天性心脏病、急性心肌梗死。
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