临床助理医师内科心律失常考点：房性期前收缩常见病因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第三章 心律失常
一、房性期前收缩
1.常见病因 风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病、高血压、甲亢和低钾血症，也可见于健康人。
2.心电图特点 ①房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同；②P-R间期＞0.12s；③不完全性代偿间歇；④QRS波群形态通常正常，较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
3.治疗
（1）房性期前收缩无明显症状一般无须治疗。
（2）有症状或触发室上性心动过速时可选用药物治疗。如β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。同时禁烟、酒和咖啡。
【经典例题1】男性，65岁。近来心悸，心电图可见提前出现的正常QRS波群，其前P波形态与窦性P波略不相同，其后有不完全性代偿间歇，诊断为
A.房性期前收缩
B.结性期前收缩
C.室性期前收缩
D.二度Ⅰ型房室传导阻滞
E.窦性心律不齐
［参考答案］1.A
【敲黑板】
心电图要注意区分——房早是不完全代偿间歇，室早是完全代偿间歇。
二、心房颤动
1.常见病因 绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，最常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压，还可见于洋地黄中毒、特发性房颤等。
2.心电图特点
（1）P波消失：房颤时心房率增快，窦房结受到异位起搏点超速抑制作用而不能释放激动所致，所以心电图P波消失。P波消失是诊断房颤的重要条件。
（2）出现f波：为大小、形态、振幅不规则的基线波动，呈波纹状，在V1及Ⅱ导联最清楚，频率可达350～600次/分。
（3）心室律绝对不规则：与心室激动发生隐匿性传导、递减性传导有关，导致心室激动节律不规整，RR间期长短不一。
（4）QRS波群形态正常：房颤时，激动在心室内传导过程是正常的，因此典型的房颤QRS波群形态通常是正常的。
3.分类 可分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤五类。
4.治疗 治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢心室率和抗凝治疗。
（1）抗凝治疗
1）首先应根据患者情况，判断是否需要抗凝治疗。判断原则是：①合并有心瓣膜疾病时，应行抗凝治疗；②对非瓣膜疾病应做CHA2DS2-VASc评分；评分为0分时，无需抗凝治疗；评分为1分时，需权衡风险，但优先抗凝治疗；评分为2分时则必须抗凝治疗；③房颤持续时间超过48小时的，复律前应行抗凝治疗。
2）抗凝药物：采用口服华法林抗凝策略（首选华法林）。抗凝治疗的时间为“前三后四”，即复律前口服华法林抗凝治疗3周，复律成功后再继续应用4周。在服用抗凝药的过程中，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）应控制在2.0～3.0之间，以便于有效预防脑卒中的发生。
【敲黑板】
凝血酶原时间国际标准化比值（INR），是用于监测华法林等抗凝药物疗效的重要指标，以此来调整抗凝药物的剂量。比值一般情况下应控制在2.0～3.0之间，既能保证抗凝效果，又能将出血风险控制在一个较低的水平。
简单理解：INR的数值越高，血液凝固需要的时间就越长，虽然能够防止血栓的形成，但容易造成脑出血的发生。另外，特殊人群INR控制范围亦有不同，如：瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5；高龄患者适宜的INR则为1.6～2.5。
（2）转复窦律
1）药物转复：常用抗心律失常药物有：①Ⅰc类：氟卡尼、普罗帕酮等。注意：有器质性心脏病者慎用Ⅰc类药物；②Ⅲ类：胺碘酮、伊布利特、多非利特和维纳卡兰。
【知识链接】
a.Ⅰc类抗心律失常药物：能够明显阻滞钠离子通道。心肌细胞动作电位0期主要是由Na+内流引起，产生去极化，而Ⅰc类药物正是通过阻滞钠离子通道，显著的降低了动作电位0期除极速度及幅度，因此减慢心脏电传导。
b.Ⅲ类抗心律失常药物：主要是通过阻滞钾离子通道来延长动作电位的时程及有效不应期。心肌细胞动作电位的1期、2期、3期、4期均有钾离子参与，阻滞钾离子通道，可减慢心脏电传导。
2）电复律：出现以下危重情况时，应立即电复律。①心室率过快出现心肌缺血、低血压或心力衰竭等症状，且药物治疗无效；②伴预激综合征患者出现心室率过快或血流动力学不稳定。（在做题过程中，如描述患者有严重的心律失常，且突然出现以下任一情况时，应优先选择电复律：低血压、进行性胸痛/心绞痛、急性心力衰竭、晕厥、黑蒙等血流动力学不稳定的表现）。另外，应注意洋地黄中毒时禁用电复律，易导致更为严重的室颤。
（3）维持窦律：可使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛尔和胺碘酮等药物。
（4）控制心室率：主要使用洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）和β受体阻滞剂。单药治疗心室率控制不满意时，洋地黄可与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。在房颤急性期，心室率控制在80～100次/分。对于无器质性心脏病患者，心室率控制目标为＜110次/分。
【经典例题2】
女性，38岁。有心脏病史4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
（1）听诊的发现最可能的诊断是
A.房性早搏
B.窦性心律不齐
C.窦性心动过速
D.室性早搏
E.心房颤动
（2）为明确心律失常的性质应首选下列哪种检查
A.X线胸片
B.超声心动图
C.嘱患者屏气后听诊
D.心电图检查
E.嘱患者左侧卧位听诊
［参考答案］2.E、D
【敲黑板】
1.房颤临床表现核心特点 乱（心律绝对不齐，心音强弱不等）；短（脉搏短绌）。
2.心电图核心特点 P波消失变为f波；心律绝对不齐。
3.治疗方案 方案a：转复窦律（常用药物：胺碘酮、普罗帕酮）；方案b：控制心室率（常用药物：洋地黄、钙拮抗剂：维拉帕米或地尔硫
、β受体阻滞剂）+抗凝（华法林）。
4.关于抗凝药物（华法林）。注意监测INR。一般情况INR达到2～3为目标。
三、阵发性室上性心动过速
1.常见病因 多见于无器质性心脏病者，亦可见于器质性。不同性别年龄均可发生。发病机制中以折返机制多见，即以房室结折返和房室折返为多见。
2.心电图
（1）心律绝对规则，频率在150～250次/分。
（2）QRS波振幅、时限正常（QRS波一般不超过0.11秒），发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波形可宽大畸形。
（3）逆行P波：是由异位起搏点发出的激动所产生的倒置P波。这种逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，常落在QRS波中或终末部分，且P波与QRS波群保持恒定关系。
（4）室上性心动过速具有突发突止的特点，可由房早触发，下传的PR间期显著延长（PR间期正常时限：0.12～0.20秒），随之引起心动过速发作。
3.治疗 ①可先尝试刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施；②药物首选腺苷，腺苷无效时可选用维拉帕米静脉缓慢注射；③毛花苷C（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选［注意：对于合并预激综合征的室上性心动过速（QRS波增宽）患者应避免刺激迷走神经和使用西地兰及维拉帕米等药物］；④普罗帕酮静脉注射也能有效终止心动过速；⑤当患者出现血流动力学不稳定的表现时，如：心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时应立即电复律；⑥对抗心律失常药物无效/不耐受、症状反复发作或伴有血流动力学不稳定的表现的患者，可选用射频消融治疗。
【知识链接】
腺苷能迅速降低心率，减慢房室结传导、延长房室结有效不应期，因此可以迅速终止折返性室上性心律失常。腺苷另一个特点是它的半衰期非常短，仅有6秒，即使引起不良反应也因半衰期短而能迅速缓解。
【经典例题3】
男性，18岁。既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施
A.甲氧胺静脉注射
B.刺激迷走神经方法
C.毛花苷C静脉注射
D.普萘洛尔静脉注射
E.维拉帕米静脉注射
［参考答案］3.B
【敲黑板】
1.通常无器质性心脏病，主要发病机制为折返。
2.突然发作，突然中止，节律整齐。
3.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内。
4.根治射频消融。
四、室性期前收缩
1.常见病因 室性期前收缩常见于冠心病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。
2.心电图特点 室早（QRS波群宽大畸形，代偿完全）。
①提前发生的QRS波群，时限常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；②室性期前收缩与其前的窦性搏动的间期（称为配对间期）恒定；③室性期前收缩后出现完全性代偿间歇；④位于两个正常窦性心搏之间的期前收缩称间位性室性期前收缩；⑤室性期前收缩和前一个正常窦性激动的联律间期恒定。若不恒定，且长的两个异位搏动间的距离是最短的两个异位搏动间距离的整倍数时，诊断为室性并行心律。
3.治疗
（1）无器质性心脏病：不必使用药物治疗。
（2）器质性心脏病患者：①室性期前收缩伴心功能不全（LVEF＜40%），常选用抗心律失常药物是Ⅰb类（利多卡因、美西律）和Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）；②室性期前收缩而无心功能不全时，可选用普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、利多卡因、美西律、胺碘酮和β受体阻滞剂。
【知识链接】
Ⅰb类抗心律失常药：属于轻度的钠通道阻滞剂，能轻度降低心肌细胞0期除极速率，降低自律性，缩短或不影响动作电位时限，代表药物：利多卡因。
利多卡因：主要用于室性心律失常的治疗，这是因为心房肌动作电位时程短，钠通道失活时间也短，由于利多卡因只能轻度阻滞钠通道，因此对房性心律失常疗效差。
【敲黑板】
室早最重要特点：室性融合波。
五、室性心动过速
1.病因 常发生于各种器质性心脏病，尤其是心肌病变广泛者，其中最常见于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他还见于电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征、Brugada综合征等。
2.临床表现 室速的症状与心动过速所致的血流动力功能障碍程度密切相关，其主要影响因素有：心室率的快慢、发作持续时间的长短以及有无器质性损伤或损伤程度等。根据发作时间可分为持续性室性心动过速（持续时间＞30秒）和非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）。
（1）非持续性室性心动过速通常可无明显症状。
（2）持续性室性心动过速，常有血流动力学障碍的表现，如低血压、气促、心绞痛、晕厥、黑蒙等症状，严重者可出现休克、阿-斯综合征、甚至猝死。
3.心电图特点
①室性期前收缩连续出现≥3个；②QRS波时限＞0.12秒，形态“宽大畸形”,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率常为100～250次/分，规则或略不规则；④房室分离：即心房与心室失去同步现象。机制与心脏存在多个异位起搏点有关，心房起搏点激动心房，心室起搏点激动心室，形成心房独立活动与QRS波无固定关系的现象；⑤可突然发作；⑥心室夺获：偶有室上性冲动（窦性P波）下传夺获心室，表现为在P波之后提前出现一次正常的QRS波；⑦室性融合波：有时窦性P波下传至心室与室内异位起搏点共同激动心室，形成室性融合波，其形态兼有窦性和异位起搏QRS波的特点，其意义为部分心室夺获。
室上性心动过速伴室内差异性传导的诊断（注：采用解读的形式加以叙述）
①每次心动过速均由期前发生的P波开始。解读：前面章节我们介绍室上速时，曾介绍过室上速可由房早触发，与这里的“均由期前发生的P波开始”是同一个意思。
②QRS波群至逆传P波（逆行P波）的间期（RP间期）≤0.10秒。解读：室上速的逆行P波常位于QRS波终末部（理解为紧跟QRS波），所以R波至终末部逆行P波的间期非常短≤0.10秒。
③心动过速的QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同。解读：心率相同的前提下，室上速的QRS波形态可与窦性心律的QRS波形态相同（即可以与正常QRS波形态相同）。
④P波与QRS波群相关，通常呈1∶1房室比率，亦可出现2∶1或文氏型房室阻滞。解读：室速具有“房室分离”的特点（即P波与QRS波没有固定关系），而室上速伴室内差异性传导的P波与QRS波是有固定关系的。
⑤刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。解读：室上速可以通过刺激迷走神经的方法来控制心率，但室速不行。
⑥QRS波群时限＜0.14秒。解读：“室上速伴室内差异性传导”中“室内差异性传导”可以简单理解为“QRS波宽大畸形”，但这与室速的QRS波宽大畸形不能等同。通俗地说室上速伴室内差异性传导的QRS波＞0.12秒，但小于＜0.14秒。而室速的QRS波可超过0.14秒（室速的QRS波更加的宽大畸形）。
⑦右束支传导阻滞图形较常见，V1导联呈rSR，（三相波）。解读：室上速伴室内差异性传导QRS波常见右束支传导阻滞的图形，其中V1导联呈三相波，即rSR，。室速的QRS波虽然也可以表现为右束支传导阻滞的图形，但V1导联主要是双相波，即qR、RS或QR型。
⑧长-短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后常易发生室内差异性传导。
室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导，在心电图中有很多相似之处，但出现以下表现时，提示室性心动过速：①心室夺获；②室性融合波；③房室分离；④QRS波时限＞0.14秒；⑤QRS波表现为右束支传导阻滞时其V1导联呈单相或双相波；⑥胸导联QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。
4.治疗
（1）治疗原则：非器质性、非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）无明显症状无须治疗。器质性、持续性实性心动过速（持续时间＞30秒）不论有无症状均应积极治疗。
（2）终止室速发作的处理：①室速同时出现以下任一情况：低血压、休克、心绞痛、心力衰竭、晕厥、黑蒙等血流动力学障碍的表现时，立即直流电复律和（或）心室起搏治疗;②无血流动力学障碍时，可使用利多卡因、胺碘酮治疗。由于室速多见于器质性心脏病患者，故普罗帕酮慎用，易导致更严重的心律失常。
【经典例题4】
下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别
A.心脏增大
B.心电图有心室夺获及室性融合波
C.心室率160次/分
D.心电图QRS波宽大畸形
E.过去发现室早
［参考答案］4.B
【敲黑板】
室速核心特点：室性融合波；心室夺获；房室分离。
六、心室颤动
1.常见病因 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。
2.心电图特点 室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。
3.治疗立即抢救，除颤。室颤用直流电360J非同步电除颤。
【敲黑板】
关于电除颤的总结：①血流动力学不稳时用；②只有室颤用非同步；③室颤使用360J非同步电除颤。
七、房室传导阻滞
1.常见病因 迷走神经张力增高、冠心病、高血压、心肌疾病、瓣膜病、先心病、药物和心脏损害，极少数可见于非心脏损害。
2.心电图表现及治疗
（1）房室传导阻滞的心电图表现
（2）三度房室传导阻滞的治疗：①使用阿托品（0.5～2.0mg，静脉注射）可以提高房室传导阻滞的心率，本药适用于阻滞位于房室结的患者；②异丙肾上腺素（1～4μg/min，静脉滴注）适用任何部位的房室传导阻滞，但是应用于急性心肌梗死时需要十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。以上这些药物使用超过数天，往往效果不佳，并且容易发生严重的不良反应，只适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，需要及早给予临时性的或永久性心脏起搏治疗。
有以下情况者需要行永久性起搏器治疗：①有症状性心动过缓或继发室性心律失常；②心室停搏≥3秒（房颤时心室停搏≥5秒），或清醒时逸搏心率≤40次/分，或逸搏心律起搏点在房室结以下；③必须使用导致心动过缓的药物；④射频消融或者心脏手术等导致的不可逆者。
【敲黑板】
1.一度房室传导阻滞PR间期延长，但不会出现P波受阻不能下传心室的情况。
2.二度Ⅰ型房室阻滞PR间期进行性延长，直至出现P波受阻不能下传心室。
3.二度Ⅱ型房室阻滞PR间期起初正常，但突然出现心房冲动传导中断。
4.三度房室传导阻滞房室传导完全中断。
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