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附件：医师资格证书遗失补办申请表
【相关】辽宁锦州市执业医师资格或执业助理医师资格变更（中医、西医） 申请须知
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁 □其他
□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
市级卫生行政部门意见
省级卫生行政部门意见
备注：
附：近期二寸免冠正面半身彩色照片二张(其中一张贴在表上)。
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