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辽宁省锦州市关于临床执业助理医师资格证书遗失补办申请表的文档下载

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附件:医师资格证书遗失补办申请表

【相关】辽宁锦州市执业医师资格或执业助理医师资格变更(中医、西医) 申请须知

医师资格证书遗失补办申请表

姓名


性别


粘贴小二寸白底免冠彩色照片

出生日期


民族


毕业学校


学历及专业


身份证号码


执业机构


通讯地址


邮政编码


联系电话


补办、换发原因

□损毁       □其他

□遗失,已于   年 月 日在                             刊登遗失证书作废声明

原医师资格级别: □执业医师     □执业助理医师

原医师资格类别: □临床         □中医(含民族医、中西医结合医)

□口腔         □公共卫生

原医师资格证书编码:

申请人签名:           年 月 日

单位初审意见

负责人:

公章

年 月 日

市级卫生行政部门意见

负责人:

公章

年 月 日

省级卫生行政部门意见

负责人:

公章

年 月 日

备注:








附:近期二寸免冠正面半身彩色照片二张(其中一张贴在表上)。

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