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锦州市临床执业助理医师资格考试合格考生信息修改审核表(附下载)

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附件:医师资格考试合格考生信息修改审核表

相关:辽宁锦州市执业医师资格或执业助理医师资格变更(中医、西医) 申请须知

医师资格考试合格考生信息修改审核表

姓   名


性   别

男□   女□

(近6月免冠2吋彩色证件照)

出生日期

□□□□年□□月□□日

毕业学校


专   业

专业

学   历


身份证号


准考证号


医师资格证书编码


取得医师资格证书时间

□□□□年□□月□□日

以上为修改前医师资格信息!

申请修改内容

姓名□       性别□       出生日期□     身份证号□

毕业学校□   专业□       学历□         证书编码□

修改为


修改原因

医师相关信息发生变化 □   录(导)入医师资格信息时发生错误 □

修改原因

具体说明


考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见:

经审核,符合规定,同意修改。

考试报名所在考点的卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字:           日期:            

省级卫生、中医药行政管理部门审核意见:

经审核,符合规定,同意修改。

省级卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字:       日期:            











注:

1.“□”内不能为空,“是”打“√”,“非”打“×”。

2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。

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