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2020年执业医师分阶段考试:甲状腺功能亢进的治疗和甲状腺危象的治疗

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甲状腺功能亢进的治疗

(1)抗甲状腺药物(ATD)

有硫脲类(如丙硫氧嘧啶)和咪唑类(如甲巯咪唑和卡比马唑)两类药物。适应证:①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄<20岁;④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;⑤手术前和131I治疗前的准备;⑥手术后复发且不适宜131I治疗者。分为初治、减量和维持期3个阶段,疗程通常在1.5~2.5年或以上。治疗期每4周复查一次血清甲状腺激素水平,维持期每2个月复查一次血清甲状腺激素。不良反应有粒细胞减少、药疹和中毒性肝病。

停药的指征为:

①肿大的甲状腺明显缩小;

②所需的药物维持量小;

③血T3、T4、TSH长期测定在正常范围内;

④TSAb或TRAb转阴。

目前认为ATD维持治疗18~24个月可以停药。复发是指甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者,多在停药后1年内发生。

(2)放射性131I治疗

甲状腺能高度摄取和浓集碘,131I衰减时释出大量β射线(在组织内的射程约2mm)可破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌,并可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。此法安全简便,费用低廉,临床治愈率高,复发率低。适应证:①成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;⑥甲亢合并肝、肾等脏器损害。⑦拒绝手术治疗或有手术禁忌证者。⑧浸润性突眼者。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。主要并发症为甲状腺功能减退,发生甲减后均需用甲状腺素替代治疗。

(3)手术适应证:

①中、重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者;

②甲状腺显著肿大,压迫邻近器官;

③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;

④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

⑤药物治疗无效或过敏的妊娠患者,需要在妊娠4~6个月施行手术。

禁忌证:

①伴严重Graves眶病;②合并较重心、肝、肾疾病,不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。

(4)其他治疗

①β受体阻滞剂适用于各类甲亢,但主要在药物治疗的初治期使用,可控制心动过速等临床症状。也用于甲状腺危象、131I治疗前后及手术前准备。常用比索洛尔、美托洛尔等;②复方碘液仅适用于甲状腺危象及手术前准备。

甲状腺危象的治疗

积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。抢救措施包括:

①抑制TH合成:使用大量抗甲状腺药物,首选丙硫氧嘧啶;

②抑制TH释放:抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠;

③迅速阻滞儿茶酚胺释放,降低周围组织对甲状腺激素的反应性:如普萘洛尔;

④肾上腺糖皮质激素:常用氢化可的松;

⑤对症治疗:如降温、镇静、保护脏器功能、防治感染等;

⑥其他如血液透析、腹膜透析或血浆置换等。

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