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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：男性，57岁。右上腹疼痛3天，加重伴呕吐、发热1天急诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当（不洁饮食、禁进食刺激性食物）及服用药物。 | | 1分 |
（2）腹痛：性质、程度、发作频率及规律性，有无放射及转移。加重或缓解因素。 | | 1分 |
（3）呕吐：次数、呕吐物性状、气味、量，与进食的关系。 | | 1分 |
（4）发热：程度、具体体温，有无寒战。 | | 2分 |
（5）伴随症状：有无黄染、寒战、胸痛、心悸、头晕、出汗，有无腹胀、腹泻或停止排气排便，有无尿痛、尿色及尿量改变。 | | 2分 |
（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：如血常规、粪常规。 | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何？ | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾病病史，有无手术史，传染接触病史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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