中西医助理医师

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简要病史:男性,68岁。咳嗽、咳痰1月余,咯血1周门诊就诊。吸烟史36年。

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画板 49

简要病史:男性,68岁。咳嗽、咳痰1月余,咯血1周门诊就诊。吸烟史36年。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分


(一)现病史



1.根据主诉及相关鉴别询问



(1)发病诱因:有无受凉、劳累。


1分

(2)咳嗽咳嗽的性质、音色、程度、发生的时间和规律,有无加重或者缓解因素。


1分

(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重或者缓解因素。


1.5分

(4)咯血:急缓、性状和量。


1.5分

(5)伴随症状:有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。


2分

(6)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1分

2.诊疗经过



(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、胸部X线片(或胸部CT)。


1分

(2)治疗和用药情况:是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。


1分

(二)其他相关病史



1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境。


2.5分

二、问诊技巧

2分


(一)条理性强,能抓住重点。


1分

(二)能围绕病情询问。


1分

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