中西医助理医师

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【问诊内容及问诊技巧】男性，68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。

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简要病史：男性，68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间：11分钟
评分标准	总分15分
一、问诊内容	13分
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累。		1分
（2）发热：程度和热型，有无寒战。		1分
（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。		1分
（4）咳痰：性状、痰量及气味。		1分
（5）胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸、体位、体力活动的关系）。		1分
（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。		2分
（7）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。		1分
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）		1分
（2）治疗和用药情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。		1分
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。		0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无传染性疾病接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。		2.5分
二、问诊技巧	2分
（一）条理性强，能抓住重点。		1分
（二）能围绕病情询问。		1分