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【问诊内容及问诊技巧】男性,68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。

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画板 49

简要病史:男性,68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分


(一)现病史



1.根据主诉及相关鉴别询问



(1)发病诱因:有无受凉、劳累。


1分

(2)发热:程度和热型,有无寒战。


1分

(3)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。


1分

(4)咳痰:性状、痰量及气味。


1分

(5)胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重和缓解因素(与呼吸、体位、体力活动的关系)。


1分

(6)伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。


2分

(7)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1分

2.诊疗经过



(1)是否到医院就诊做过检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)


1分

(2)治疗和用药情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。


1分

(二)其他相关病史



1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无传染性疾病接触史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。


2.5分

二、问诊技巧

2分


(一)条理性强,能抓住重点。


1分

(二)能围绕病情询问。


1分

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