作者：李维，苏国森，古剑锋，陈浩志，曾文晓

　　【摘要】  目的  探讨结直肠肿瘤肝转移的外科治疗意义。方法  回顾性分析经手术切除和病理证实的39例结直肠肿瘤肝转移患者的临床资料。结果  全组无手术死亡，均治愈出院。随访37例，存活时间6个月～4年。结论  对于结直肠肿瘤肝转移有适应证的患者手术有明确的疗效。

　　【关键词】  结直肠肿瘤；肝转移；肝切除

　　目前，大肠癌肝转移的手术已广泛开展，为了更好掌握肝转移的特点和外科治疗的适应证及疗效，现报告我院2000年2月～2005年3月的39例大肠肿瘤肝转移患者行肝切除术后的资料，并讨论相关问题。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组患者39例，其中男21例，女18例，年龄36～72岁。升结肠肿瘤8例，横结肠肿瘤5例，降结肠肿瘤6例，乙状结肠肿瘤7例，直肠肿瘤13例；低分化癌5例，中分化癌12例，高分化癌22例。大肠癌Dukes分期：A、B期17例，C、D期22例。肝转移灶有假包膜13例，26例无假包膜。肝转移灶同时性切除30例，异时性切除9例。肝转移灶1～3个的18例，3个以上者21例。转移灶位于右肝者21例，左肝者18例；术后化疗29例，10例无化疗。

　　1.2  手术方式  肝转移原则上不需行扩大切除，但要保证手术的根治性，切缘要距肿瘤边缘1cm以上。

　　1.2.1  局部切除  即行肝楔形切除15例，左或右肝不规则切除18例。左右肝均部分切除1例。适于直径＜3cm，病灶数目≤4的患者。

　　1.2.2  肝段或肝叶切除  共5例。局限于1～2肝段内或某一叶的转移性肝癌。

　　2  结果

　　本组无手术死亡病例。术后出现并发症6例，有2例肠粘连，切口感染2例，1例排尿功能障碍（经腹会阴联合直肠切除术），1例肺感染，经对症治疗后治愈出院。随访结果：随访37例，有2例20个月死于肿瘤多脏器复发转移（均为未分化直肠癌）。1例25个月后死于糖尿病。1例术后12个月死于多器官功能衰竭。余33例均存活7～42个月。经统计术后1、3年生存率分别为71%，57%.

　　3  讨论

　　肝脏主要集中消化道的血液，有丰富的血流、高糖，而低氧分状态及狄氏间隙内含营养的滤过液，使其成为转移癌的最佳的生长环境。大肠肿瘤易于经血液扩散，所以大肠肿瘤首先且多见的为肝转移。据国外文献报道［1.2］，10%～25%的大肠癌患者在确立诊断时即已存在肝转移，另有20%～25%的患者在癌术后发生肝转移，因而大肠癌肝转移的发生率可达50%，而能获得手术切除者仅占10%～20%.因此肝转移已成为大肠癌治疗失败的重要原因。现在随着生活水平的提高，新药物、新技术的使用，可及时发现大肠癌肝转移和使不能手术者转化为能手术者，因而提高了治疗效果。

　　肝转移癌的诊断多不困难，通过B超、CT、MRI检查可发现。临床上肝转移的表现，多表现为原发灶的表现。亦可有上腹或肝区闷胀不适或疼痛，可相继出现乏力、食欲不振、发热、黄疸等症状。肝转移多为结节型，大小不一，数目不等，有弥漫性生长及病灶部分有假包膜的特点［3］。

　　Pack［4］（1958）根据大肠癌肝转移其转移的先后可分为：H1先期转移，即临床上先发现肝转移而未发现有原发灶，此类者预后差。H2同期转移，即肝转移与原发灶同时出现。H3延期转移。即原发灶经手术切除后，在术后随访期间出现了肝转移。

　　有资料表明，在原发肿瘤充分控制后，因有时肝脏可能是结直肠癌转移的唯一部位，所以手术切除仍是转移性肝癌的最好治疗办法。结合我院临床资料，其手术适应证：（1）患者一般情况好，心、肺、肝功能良好。（2）大肠肿瘤原发灶能根治。（3）肝切除在技术上可行，肿瘤多发生在一叶，如在两叶转移灶少于或等于4个、直径一般要＜5cm，转移灶远离大血管。而全身其他部位或腹腔内无转移者。术后残留肝量＞50%；有文献报道，因肠道肝转移瘤大多不伴有肝硬化，可以耐受较大范围的肝切除，因此切除70%的肝脏，残肝仍能够代偿，而不至于出现肝功能衰竭［5］，但手术较大，我们应尽量避免。

　　手术禁忌证：（1）不可手术切除的肝外转移灶。（2）不适合外科手术者。（3）转移灶累及肝70%以上者。切除后患者生存的时间长短与如下因素有关：（1）与原发灶的生物学特性及病理类型有关。本组死于2年内者均为未分化癌。（2）原发肿瘤治疗的彻底性。原发肿瘤必须根治才能行肝切除术。否则意义不大，反而要承担巨大的手术风险。（3）转移灶的多少及大小有直接影响，转移灶多于4个，直径＞5cm者意义不大。（4）肝转移灶有无包膜对预后亦有影响，有包膜形成者明显好于无包膜者。

　　对于同期肝转移患者，有主张原发癌根治术后2～4个月再行肝转移灶切除术，这有利于患者术后恢复，也有利于判断肝内是否有新的转移灶及有否肝外转移［6］。我们认为有如下特征可同期切除：（1）原发灶能根治性切除；（2）转移灶不超过4个，切肝量要＜50%.（3）位于升结肠、横结肠一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除。而直肠癌由于位置低，多需行不同切口，如患者情况差，可考虑二期切除。对于术中发现的肝转移病灶，多处于肝边缘且肿瘤较小，术前B超不易发现，这类转移癌多数较小，数目少，容易切除，可行同期切除。而术后出现的转移，手术适应证：（1）发现肿瘤转移灶应为3个月以上。（2）肝转移灶数目在4个以下。肝切除量要低于50%.

　　有了转移的患者若没治疗，其自然病程均很短，未经治疗的大肠癌肝转移的中位生存期为3～5个月，3年生存期几乎为零［7］。经过手术切除的大肠癌肝转移患者，5年生存率可达20%以上，也有生存10年的报道［8］，其中本资料组的3年的生存率达到57%，与其他资料报道无差异。因此，外科治疗对于有适应证的肝转移癌患者有明确的疗效，我们要采取积极的态度。

　　【参考文献】

　　1  Adam R.Current surgical strategies for the treatment of colorectal carcinoma to the liver metastases.Eur J Cancer，2004.2（suppl）：21-26.

　　2  Cromheecke M，Jong KP，Hiekstra HJ.Current treatment for colorectal cancer melastatic to the liver.Eur J Surg Oncol，1999.25：451-463.

　　3  张天泽，徐光炜。肿瘤学。天津：天津科学技术出版社，1997.885.

　　4  Pack GT.Surgical management of primary and metastatic cancers of the liver.Norhwest Med，1958.57：881-885.

　　5  Azoulay D，Casraing D，Smail A，et al.Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization.Ann Surg，2000，231：480-486.

　　6  张延龄。晚期直肠癌的处理。国外医学？外科学分册，1994.6：336-337.

　　7  Ohisson B，Sterram U，Tranberg KG.Resection of colorectal liver metastases：25-year experience.World J Surg，1997.21：268-277.

　　8  Efthimios A，Baklakos，Julian.Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer.World J Surg，1998.22：399-405.