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原发性肝癌
第01讲 原发性肝癌
第十一节 原发性肝癌
大纲要求
（1）病因
（2）病理
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）诊断
（6）治疗与预防
（一）病因
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等。
【预防】
①最主要：预防乙肝（HBV），包括疫苗注射、饮食卫生、隔离活动期乙肝患者。
②避免长期大量饮白酒。
③避免进食黄曲霉毒素污染的食品；避免有机物污染的饮水。
④有癌肿遗传因素及肝硬化者定期查体。
（二）病理——必须牢记，与治疗密切相关！
◆微小肝癌（直径≤2cm）
◆小肝癌（＞2cm，≤5cm）
◆大肝癌（＞5cm，≤10cm）
◆巨大肝癌（＞10cm）
【前后联系TANG】
①微小胃癌：癌灶直径＜5mm
②小胃癌：癌灶直径＜10mm
（三）临床表现（早期缺乏典型症状，出现即非早期）。
1.肝区疼痛：半数以上的首发症状。
◆如累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。
◆肝癌结节坏死、破裂引起腹腔出血时——急腹症。
2.肝大：中、晚期最常见。
3.黄疸。
4.全身和消化道症状：
◆乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可出现恶病质。
◆少数：伴癌综合征——自发性低血糖症、红细胞增多症，高血钙、高血脂、高胆固醇血症。
5.转移：
①肝内：门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干；
②肝外：血行转移最多见于肺，其次为骨和脑。
③淋巴转移：肝门淋巴结最多。
（四）辅助检查——重要！
1.肝癌血清标志物检测：
（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。
A.持续血清AFP≥400μg/L，或
B.＞200μg/L，持续8周，或
C.逐渐升高，持续不降
并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌。
（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——γ——谷氨酰转移酶及其同工酶——缺乏特异性。
[讲义编号NODE71020500110100000106：针对本讲义提问]
2.影像学：
（1）超声——目前肝癌的首选筛查方法。
可作为高发人群中的普查工具。
能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。
彩色多普勒血流成像——可分析测定进出肿瘤的血液流量，有助于鉴别病变的良恶性质，并有助于引导肝穿刺活检。
（2）CT：可检出微小癌灶。
动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。
（3）MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。
（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
创伤性检查，当上述检查不易确诊时才考虑采用。
（5）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、单光子发射计算机断层成像（SPET-CT）——提高诊断和判断疾病进展的准确性。
[讲义编号NODE71020500110100000107：针对本讲义提问]
3.肝穿刺活检
在B超或CT引导下行细针穿刺细胞学检查，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑，或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。
4.腹腔镜检查或剖腹探查
——必要时进行。
（五）诊断
1.非侵入性诊断标准
2.组织学诊断标准
◆对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实。
（六）治疗与预防
1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。
（1）手术切除——手术适应证：
1）患者一般情况
①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能A级；或肝功能B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级；
③无广泛肝外转移。
2）可做根治性肝切除者：
①单发的微小肝癌；
②单发的小肝癌；
③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；
④多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。
可作根治性肝癌切除者
——简化记忆版（TANG）
◆单发；
◆多发＜3，局限；
◆受累＜30%
3）仅可做姑息性肝切除者（6种情况）：
①3——5个多发性肿瘤，局限于相邻2——3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；
②左半或右半肝大/巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
③肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；
⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫，难以清扫者术后放疗；
⑥周围脏器受侵犯，连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做转移瘤切除。
仅可做姑息性肝切除者
——简化记忆版（TANG）
◆多发3——5个；
◆大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
◆总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）
（2）关于肝癌破裂出血的处理：
◆肝动脉结扎，或动脉栓塞术；
◆射频或冷冻治疗；
◆条件允许：急诊肝叶切除术；
◆出血量小，生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者：严密观察下输血，应用止血药物治疗。
◆情况差者：仅做填塞止血。
（3）不能切除者：
◆肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。
（4）术后复发：可再次切除。
2.化疗及放疗
◆原则上不做全身化疗！
——为什么？
◆可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。
◆也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。
3.药物治疗：分子靶向药物索拉非尼
——目前唯一获批治疗晚期肝癌的分子靶向药物。
其他生物和免疫治疗：白介素-2、卡介苗、干扰素、胸腺肽、免疫核糖核酸。
4.肝移植。
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