消化道大出血临床表现——临床助理医师考试资料，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二十五章 消化道大出血
一、上消化道出血（屈氏韧带以上）
屈氏韧带（TANG补充）即十二指肠悬韧带：固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：①上：口腔、咽、食管、胃、十二指肠；②下：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。
1.病因
（1）消化性溃疡。
（2）食管胃底静脉曲张破裂。
（3）急性糜烂性出血性胃炎。
（4）胃癌。
（5）胆道出血（TANG，补充）。
【敲黑板】
杨门烂，挨单刀。
2.临床表现 主要取决于出血量及出血速度。
（1）呕血与黑便
1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。
出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短有鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；出血量少，在胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白为咖啡渣样或棕褐色。
2）黑便：部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁，可出现黑粪。出血量大，暗红色血便。
（2）循环障碍
（3）血液学改变
1）贫血：急性出血，正细胞正色素性贫血；出血后骨髓代偿性增生，暂时大细胞性贫血；慢性失血，小细胞低色素性贫血。
2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。
3）白细胞：大出血2～5小时，轻～中度升高，血止后2～3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。
（4）氮质血症：大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，肠源性氮质血症。数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3～4日后降至正常。
（5）发热：24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。
原因——特殊：周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。
3.辅助检查与诊断 四步走。
（1）上消化道出血诊断的确立
根据：①临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；②呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；③实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。
有以下两点需要注意：
1）除外消化道以外的出血，如：①呼吸道，即咯血；②口、鼻、咽喉部出血；③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉。
2）鉴别上、下消化道出血：①呕血：多提示上消化道出血；②黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右半结肠出血亦可；③血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。
应在病情稳定后立即做急诊胃镜，而不常用胃管抽吸胃液。
（2）严重程度的估计和周围循环状态的判断
1）初步判断
2）最有价值的指标：周围循环衰竭是致死的直接原因。将周围循环状态的检查放在首位，关键指标：血压和心率。
①由平卧位变为坐位时，血压下降（＞15～20mmHg）、心率加快（＞10次/分），血容量明显不足；②收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷，则进入休克状态，属大量出血，应积极抢救。
（3）出血是否停止：不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。
以下情况，考虑有继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞继续下降，网织红持续增高；③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
（4）病因
1）临床与实验室检查提供的线索：简单。
2）急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）：明确病因的首选。
3）X线钡餐检查：在出血停止数天后进行。
适用于禁忌或不愿行胃镜检查者；对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。
4）其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99mTc标记红细胞扫描及小肠镜检查，为不明原因的小肠出血。
4.治疗 首位：抗休克、迅速补充血容量。
（1）一般急救措施：活动性出血期间应禁食；严密监测：生命体征、呕血与黑粪情况；定期复查：血红蛋白、红细胞、红细胞比容与血尿素氮。
（2）积极补充血容量：关键为输足全血；在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液；如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品。
紧急输血指征（重要！TANG）：①血红蛋白＜70g/L，或血细胞比容＜25％；②改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；③失血性休克。
输血量：视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标；应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿。
（3）止血措施
1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（特殊，VIP）：出血量大、再出血率高、死亡率高。①药物；②气囊压迫；③内镜；④手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。
①药物止血
A.生长抑素类药物：常用药物。目前认为首选：奥曲肽。
a.止血效果肯定，较安全，不引起全身血流动力学改变。
b.机制：减少门静脉血流量，降低门静脉压力。
B.常用血管加压素
机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。
a.不良反应大：心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死（故冠心病禁忌使用）。
b.主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。
②气囊压迫止血：目前已不作为首选。限于药物不能控制时作暂时止血用。
a.优点：止血效果肯定。
b.缺点：①痛苦大；②并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常）；③停用后早期再出血率高（不能长期压迫）。
③内镜：目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，同时进行内镜治疗。注射硬化剂，或用皮圈套扎曲张食管静脉——能止血，且可防止早期再出血。
④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。只适用于大量出血而上述治疗无效时。
2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施
①药物：抑酸药。消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2R拮抗剂或PPI。
抑酸剂为什么能用于止血？（TANG）
a.pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥；
b.pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。
②内镜止血。
③手术：仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
手术指征和手术方式因不同病因而异。
④介入治疗：为少数特殊情况，既无法内镜治疗，又不能耐受手术。
【经典例题1】
上消化道大出血最常见的病因是
A.胃、十二指肠溃疡
B.门静脉高压症
C.应激性溃疡
D.胆道出血
E.胃癌
【经典例题2】
上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于下列哪项
A.出血的速度和量
B.出血部位的高低
C.胃肠蠕动情况
D.凝血机制
E.病变的性质
【经典例题3】
上消化道出血的特征性表现为
A.发热
B.贫血
C.呕血与黑粪
D.氮质血症
E.失血性周围循环衰竭
【经典例题4】
男性，43岁。上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为确诊首选检查是
A.X线钡餐透视
B.大便隐血试验
C.血常规
D.胃镜
E.B超检查
【经典例题5】
男性，60岁。上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，伴柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次/min，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择
A.维生素K1静滴
B.奥美拉唑静注
C.6-氨基己酸静滴
D.三腔二囊管压迫
E.垂体后叶素静滴
【经典例题6】
女性，23岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是
A.血清胃泌素测定
B.B超
C.X线胃肠钡餐
D.急诊胃镜
E.胃液分析
［参考答案］1.A；2.A；3.C；4.D；5.B；6.D
二、下消化道出血
基本无可考性，大幅精简TANG。
1.病因
（1）最常见：大肠癌和大肠息肉。
（2）次之：肠道炎症性病变（溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠伤寒、肠结核和坏死性小肠炎）。小肠出血比大肠出血少见。
2.临床表现 除一般无呕血外，与上消化道出血类似。
3.进一步检查及诊断
（1）除外上消化道出血：胃镜。
（2）定位及病因诊断
1）下消化道出血的病因诊断
2）体格检查
①注意：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张。
②特别注意：腹部压痛及腹部包块。
③常规检查：肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管；直肠指检——有无肿物。
3）内镜及影像学检查：绝大多数依靠影像学确诊（伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外）。
①结肠镜检查：首选。
②小肠镜或胶囊内镜检查：多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。
③X线钡剂造影：在大出血停止至少3天之后进行。
A.X线钡剂灌肠：大肠、回盲部及阑尾病变。
B.X线小肠钡剂造影：敏感性低。
4）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行。
①放射性核素扫描：对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值（约90％Meckel憩室合并出血者有异位胃黏膜存在，而异位胃黏膜对99mTc有浓集作用）。
②选择性腹腔动脉造影：在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出——对血管畸形、血管瘤以及血管丰富的肿瘤有定性价值。
5）实验室检查：疑伤寒者：血培养及肥达试验。疑结核者：结核菌素试验。
6）手术探查。
（3）诊断步骤：明显血便结合临床及必要实验室检查，通过全结肠镜检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般不困难。
4.治疗 病因治疗，大出血时应抢救。
（1）一般急救措施及补充血容量：同上消化道出血。
（2）止血治疗
1）凝血酶保留灌肠。
2）内镜止血。
3）药物：血管加压素、生长抑素。
4）动脉栓塞。
5）紧急手术。
（3）病因治疗。
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以上是”消化道大出血临床表现——临床助理医师考试资料“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。
