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外科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第09期

问题索引:

一、血栓闭塞性脉管炎是什么?

二、动脉栓塞是什么?

三、动脉瘤是什么?

具体解答:

一、 血栓闭塞性脉管炎

【概述】

好发人群:男性青壮年。

侵及血管:下肢的中小动脉。

【病因】

吸烟(主要环节)、寒冷、外伤、感染等外来因素及自身免疫功能紊乱、激素等。

【临床表现及分期】

第1期(局部缺血期)

症状 患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行,可反复出现游走性浅静脉炎;

体征 皮温稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱(功能性(痉挛)>器质性因素)。

第2期(营养障碍期)

症状 症状加重,间歇性跛行明显,疼痛转为持续性静息痛,夜间剧烈;

体征 皮温显著降低、色泽苍白,或出现紫斑、潮红,小腿肌萎缩,足背或胫后动脉搏动消失。(动脉闭塞+侧支形成)。

第3期(坏死期)

症状 患肢趾(指)端发黑、坏疽、溃疡形成,疼痛剧烈呈持续性;

体征 动脉完全闭塞,侧支循环不能保证趾(指)存活。

【诊断】

青年吸烟男性+肢体抬高试验(Buerger试验)阳性+双侧肢体皮温相差2℃以上+动脉搏动减弱或不能触及+超声、肢体血流图检查。

附:Buerger试验:患者平卧,下肢抬高45°,3分钟后观察足背皮肤色泽改变;然后让病人坐起,下肢垂于床旁。

若抬高后肤色苍白或蜡黄,下垂后为潮红或紫绀提示阳性。

【治疗原则】

一般疗法:忌烟、保暖、避免外伤、消炎止痛、锻炼患肢。

药物治疗:①中医中药;②前列腺素;③其他扩血管药:α受体阻滞剂和β受体兴奋剂;④抗生素和镇痛药;⑤低分子右旋糖酐。

手术:交感神经切除术;动脉重建术;截肢术。

其它:分期动脉转流术、游离血管蒂大网膜移植术。

其它疗法:高压氧。

二、动脉栓塞

【栓子主要来源】

①心源性,最常见,占94%,如心房纤颤时脱落的血栓;

②血管源性,如动脉瘤或动脉硬化病灶;

③医源性。

【临床表现】

急性动脉栓塞的临床表现可概括为5个“P”+全身改变

1.疼痛剧烈(pain)——最早出现

2.感觉异常(paresthesia)——深感觉障碍+运动障碍

3.麻痹(paralysis)——肢体皮肤麻木

4.无脉(pulselessness)——动脉搏动减弱或消失,近侧动脉搏动增强

5.苍白(pallor)——苍白+皮温降低

6.全身改变——血压下降,代谢障碍,休克甚至死亡。受累肢体缺血坏死后引起严重的代谢障碍→高血钾、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒,最终导致急性肾衰竭

【诊断】

根据显著的症状和体征,临床上可以明确诊断,还可以估计栓塞的部位。结合一些特殊检查:皮肤测温试验、多普勒超声、动脉造影,尚能获得更多的客观依据。

【治疗】

1、非手术
(1)防止栓塞繁衍:肝素+双香豆素3-6个月(九版P491)、低分子右旋糖酐。
(2)镇痛、解痉、扩张血管药。
(3)溶栓:尿激酶(首选)、链激酶。

2、手术
(1)取栓术:Fogarty球囊导管取栓术,除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者,都应早期施行。
(2)辅助性手术:筋膜切开减压术,截肢术。

三、动脉瘤

动脉瘤是动脉瘤变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出,以胸、腹主动脉和下肢主干动脉瘤常见。
可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

【诊断】

1、搏动性肿块 是最典型的体征。

2、压迫症状 压迫神经出现肢体感觉异常、放射痛和运动障碍;压迫静脉和淋巴管引起远端肢体肿胀。

3、远端肢体缺血 肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失。

4、瘤体破裂。
根据病史和临床表现以及一些辅助检查:X线摄片、超声、动脉造影、CT检查等,均可明确诊断。【治疗】

手术是唯一有效的治疗方法,包括:

1、动脉瘤切除及血管重建术。

2、动脉瘤切除和近远端结扎术。

3、囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术。

4、动脉瘤包裹术。

5、动脉瘤腔内修复术。采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。

外科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第09期(word版下载)

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