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　　久未破冰的公立医院改革近日发力，将县级医院推向前台。

　　继3月7日，国务院办公厅发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》重提“四个分开”后，3月19日，卫生部、国务院医改办召开的2011年公立医院改革试点工作会议，再次确认了2011年公立医院改革的重心将是包括“四个分开”在内的县医院综合改革。

　　这让一直抱怨新医改只改“药”而没有改“医”的医药行业颇感振奋。有分析认为，县医院综合改革潜藏的分流作用，将进一步促使药企布局基层普药市场。

　　“四个分开”从农村起跑

　　中国医药企业管理协会会长于明德此前一直强调，“医改，就是改医，改医就是改以药养医，第一件事就是要管办分开，这三件事缺一件都不成。”

　　于明德认为，公立医院改革，是医改攻坚年的首要任务。要解决“看病难、看病贵”，关键看公立医院改革。当然，公立医院改革是难点问题，但进行改革，不能回避、淡化难点问题。

　　不过，从现在的进展看，尤其是相对于药品集中招标、药品价格等方面的大刀阔斧般的改革，业界没有看到公立医院改革的明显进展。

　　在这一背景下，2011年公立医院改革重心正式敲定为县医院综合改革，且包括“医药分开”为核心的“四个分开”被重新提起，让业界看到了破除“以药养医”体制的希望。

　　依照2011年公立医院改革试点工作会议的安排，全国卫生系统、各公立医院改革试点城市必须推进“四个分开”，其中，“医药分开”将被要求“率先予以突破”。

　　三甲医院不愿带头改革

　　据记者了解，国务院医改办和卫生部目前给县医院建设与发展订立的工作目标，已经相当明确。即要分批推进包括“四个分开”在内的综合改革，通过加大投入，至2011年底，原则上让每个县都有1所县级医院达到二级甲等标准，使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病在县级医院能够得到有效解决。2015年，县级医院全面达到二级甲等水平，县域居民的看病就医问题得到有效解决。至2020年，县级医院与三级医院的总体差距要明显缩小。

　　国内医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕在接受南都记者采访时指出，选择将县医院作为改革的突破口，是较为实际的做法。

　　顾昕认为，真正意义上的“医药分开”实际上涉及“管办分开、政事分开”等多个方面，但由于当前医药卫生体系管办不分、政事不分已既成事实。所以，在这一体制下，行政级别高的三甲医院普遍存在不愿带头改革的问题。相比之下，那些行政级别较低的县医院，由于归县管，级别低，改革起来相对容易。这是2011年公立医院改革医药分开，选择“农村包围城市”路线的主要原因。

　　“医药分开”两种模式

　　此外，顾昕还认为，服务价格不改，要实现“医药分开”就没可能。而要在县医院做到“医药分开”其中一个办法就是医疗机构卖药、进货执行零差率，政府拿钱去补贴医疗机构。该种做法形象地说，就如同“评劳模、补先进”，给零差率执行越是到位的医疗机构补贴相对多的财政款。

　　而另一个办法则是医疗机构在卖药时执行省的中标价，同时规定中标价就是零售价，但不设进货价，允许医院自主采购、自主加价销售，中间环节让医疗机构自己去压，不超过零售价的“天花板”就可以。

　　“目前在各地试点当中，采取上述两种办法的都有，其影响也各有差异。若采取前一种办法，医疗机构还是会采购和销售高价药，其对药品生产、销售企业的作用有限。而若采取后一种办法，企业就得主动砍价，这将加剧县医院药品市场的竞争。”顾昕如是说。

　　普药将是县医院快速增长品种

　　来自卫生部的卫生统计年报显示，截至2009年11月底，全国1948个县及县级市已建有医院8960所。2010年，县及县级市医院诊疗人次达6.9亿，比2005年增长46.8%；出院人数4330万人，增长89.7%；年住院增长速度保持在1 0 %以上，病床使用率达到92.48%.

　　有医药行业分析人士指出，上述数据表明县医院在分级医疗方面的作用开始显现，而随着县医院综合改革大幕的拉开，这背后所蕴藏的分流效应将进一步凸显。在医改投入更向县级医疗机构倾斜的背景下，相对于高端市场和低端市场，县级医院市场作为市场结构中承上启下的重要组成部分，极有可能因此出现放量增长。

　　医药行业资深专家彭蕴亮则指出，基于生活方式改变和人口老龄化等因素的考虑，心血管、糖尿病等普药将是未来县医院用药当中快速增长的品种。

　　事实上，在该种分流效应的影响下，国内企业对县或县以下的药品市场的重视也在随着加强。医药企业对包括县医院在内基层市场的争夺早已提前展开。例如，国内医药分销大佬国药控股日前就与温岭医药药材有限公司通过股权重组，成立了国控台州公司，以此完善在当地的基层分销网络。

　　于此同时，在华的外资药企也在试图利用国内本土企业的渠道为外资药开路。例如勃林格殷格翰日前就与上海医药签署了从进口原料到产品分销全产业链的物流服务协议。不过，南都记者注意到，由于受制于产品价格和营销模式差异，此前，也有跨国制药公司布局基层市场的计划以失败收场。

　　目前有三类公司在关注国家加大对县医院投入后所潜藏的市场机会，一是传统的强势国内普药企业；二是辉瑞等外资也在逐步进入；此外，鉴于一些医药流通企业已开始在收购二级医院，未来流通企业将更为广泛地参与竞争。

　　数字

　　来自卫生部的卫生统计年报显示，截至2009年11月底，全国1948个县及县级市已建有医院8960所。2010年，县及县级市医院诊疗人次达6.9亿，比2005年增长46.8%；出院人数4330万人，增长89.7%；年住院增长速度保持在10%以上，病床使用率达到92.48%.



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