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   顾湲：首都医科大学教授，硕士生导师，中华医学会全科医学分会副主任委员。1989年起从事全科医学和社区卫生服务理论与实践研究，在多个地区进行社区卫生服务和全科医学培训试点的探索。著有《全科医学理论与实践》、《全科医学概论》等多部著作、教材，任《中华全科医师杂志》副主编。

   顾教授认为，在2011年7月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（下称《指导意见》）中，“契约服务”是一个从未用于医疗政策的新名词，而这一点可能是最有望真正体现全科医生制度的核心。

   理解：明确责任与承担主体

   全科医生以服务对象为中心提供一对一的连续性、一体化健康管理，这是在社区和家庭环境中对居民提供首诊服务和慢性病防控的最有效模式。实现这种模式的重要条件是医患双方要形成合作互动关系（医患同盟），签约服务可有力推动这种关系的形成。

   在过去，我们将医生定位于品格高尚、宽容、不计得失的救助者，但这只是医患关系的一个方面。另一方面，医患关系还有双方平等的“契约性”。契约关系要求双方互相尊重，医生要充分与患者沟通，给予患者较多的决定权。双方可具有不同的价值和信念、利益和目标，自愿建立的契约关系也可因自愿而中断。

   转变：双重“守门人”身份

   契约服务在使全科医生成为民众健康“守门人”的同时，还要求他们与医保部门结成“同盟”——成为医保经费的“守门人”。

   让全科医生了解并控制签约居民每年医疗费用总额，并可从每年结余的医保费用中获得奖励，这一调节杠杆必然使其尽力减少浪费，保护签约者少患病、不患病或使其慢性病得以稳定控制，减少病情加重所致的住院治疗及抢救。

   收入：签约服务费为主

   长期以来，基层医生收入偏低、待遇差使人才不断流失，“人往高处走”的趋势使基层医疗人力建设的努力难以奏效，签约服务有望扭转这一趋势。全科医生的收入将分为3个部分：①签约居民提供约定服务，按年收取服务费；②非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；③签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道。这笔费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。在不改变我国现有工资体制的情况下，通过签约服务，有望在基层医疗领域真正建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制。

   风险：4种途径可以规避

   签约服务赋予医生个体更多的责任和权力，这种责任和权力可以通过个体开业或签约于某个医疗机构来实现。个体开业若成为全科医生选择的主要方式，则与我国多年来的医疗执业模式（机构开业）差别较大，势必在服务质量监管及全科医生服务的责任风险等方面存在较多问题。

   如何规避风险呢？第一，居民对服务质量的感受是最直接、最敏感的，一对一的关系可使其及时恰当地反馈自己的各种感受，必要时还可以更换签约医生。第二，全科医生及行业协会的自我监管。第三，全科医生可通过购买赔偿保险来降低医疗风险。第四，全科医生可通过签约于医疗机构为自己找到责任人。在近几年中，全科医生选择个体开业的不会占多数，大部分医生可以在医疗机构（负责承担责任）与行业协会（负责继续教育和技术交流）的支持下通过签约服务逐渐熟悉并掌握规避风险的能力。

   前景：这个职业有魅力

   《指导意见》中的签约服务使全科医生成为自由执业者，这不仅有效提高全科医生的收入水平，还提高了他们的社会地位。报酬可观、临床服务为主、自主决策和社会地位高的特点让全科医生这个职业变成非常有魅力的职业，必将吸引更多有能力的合格临床医师选择到基层从事全科医学专业。



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