“县财政拿出收入的20%～40%投入公立医院改革。年年如此，政府受得了吗？”采访中，一位县医院院长发出这样的疑问。
对此，在汉中，记者听到两种不同的观点。一种观点认为，“没问题，能坚持下去”。主要理由是，推行医改在政府层面已形成制度，“没有退路”，“不可能再把全额预算的县医院变回差额单位”。此外，试点虽然时间很短，但“双升双降”效果显现，“坚定了书记、县长推进改革的信心”。
另一种观点则相反。某区财政局负责人告诉记者，今年区里拿出数百万元来投入县级医院，导致财政预算陡增，出现赤字压力。年年如此，政府领导和财政部门肯定压力很大，会直接影响投入的长效性。
还有一个背景在于，汉中市经济基础薄弱，各县、区近年来均把大力发展经济作为政府的中心任务，一些县还提出旅游强县的目标，城建、交通、移民搬迁等领域资金压力很大。“当政府领导觉得某项支出能快速提升GDP时，会不会挤压医改资金？”另一位县级卫生行政官员说。
据了解，汉中县级公立医院改革是在汉中市政府主要领导的强力推行下迅速铺开的。去年8月，陕西省深化医改现场会召开后，汉中市政府迅速召开常务会议传达会议精神，制订实施方案，并召开全市县级公立医院改革试点启动会。会上，市长胡润泽、原常务副市长杨达才要求“要像办学校一样办医院”。试点推行期间，个别县行政领导因为推行速度慢专门被叫到市政府训诫。“主要领导重视，改革就快一点，但如果换了领导，改革还能持续吗？”上述卫生官员表示。
陕西省卫生厅厅长刘少明认为，由于医改总体框架设计缺乏具体政策支撑，特别是没有明确的财政保障政策，导致医改推进程度和改革力度受制于地方政府主要领导的重视程度，是当前公立医院改革面临的瓶颈问题。建议从中央层面加快完善政策体系，特别是财政保障政策必须明确，“最好能像教育一样，与GDP增长或财政收入量化挂钩，从制度层面确保改革持续性”。他建议，此外，对经济欠发达地区搞医改，中央或省级财政应给予政策倾斜。
医院的财务收支怎么管
因为医疗工作的特殊性，政府如何对公立医院的财务收支实施有效监管，落实预算管理是另一个棘手的问题。
据汉中市卫生局局长魏金海介绍，目前，汉中各县、区政府均把试点医院纳入全额预算管理，但在预算管理模式上有所不同，主要有3种：
一是“财政兜底”模式。政府负责医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员费用，对医院承担的公共卫生任务给予专项补助，无主病人救治费用补助，政府负担在岗在编医务人员全额工资、社会保障金等。对于医院的纯收入，一部分用于卫生事业发展基金，一部分用于职工绩效工资和奖金，“政府基本不动”。这种模式主要出现在卫生基础薄弱的地区。
二是“综合补助、结余按规定使用”的模式。即政府先定出自己的投入领域，“该给的都给，每月保证有一定数量资金”。对于医院的纯收入，医院可按规定自行使用。
三是政府只负责人员基本工资、社保等支出，全额补助。医院其他的收入、支出等，由医院自己解决。（下转第3版）（上接第1版）
对于上述各种模式的科学性，从记者在汉中走访的情况看，不同县（区）政府、财政部门、卫生部门、院长各方理解相去甚远。一个明显的例证是，院长的支出自主权限有的县规定50万元，而有的县院长支出自主权限则是200万元。
“我个人比较认可第二种。”魏金海说，这种模式既落实了政府的保障责任，又充分照顾了医院的自主权和发展需要，在维护公益性方向的同时，有助于提高效率，调动医方积极性。
勉县卫生局局长张进认为，不同县（区）出现不同管理模式，原因在于上级的医改文件太笼统。陕西省有关县级公立医院改革的指导意见有几条原则规定，包括政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，政府负担在岗医务人员基本工资的比例不低于70%，有条件的县（区）可实行县级公立医院收支两条线管理等。县级医院的基建、购置设备、学科发展等费用来源复杂，笼统地说“政府”，到底是哪一级政府？县级政府到底怎么保、保多少？什么叫有条件的地区等，需要更高层面对医院预算管理问题进行深入研究，确定既有利于监管、效率又高的管理模式。
全额预算后，医生就有积极性了吗
“当挣钱的院长容易，当公益性的院长难。”在汉中采访，不少县级医院院长私下发出这样的感慨。
院长用经济指标考核科主任、考核医生相对简单，实行服务数量、服务质量、技术难易程度和群众满意度等4项新指标考核后，尽管有详细的方案，但操作起来非常困难。比如，同样是出门诊，同样看了30个病人，职称高的和职称低的怎么区别收入？如果以技术含量不同，确定职称高的收入多一些，那么职称低的就会有意见，“我虽然职称低，但把病人的病都看好了，凭什么收入低？”这就涉及病人分级治疗的问题。但在县医院，哪有那么多病人、病种能做到分级治疗？再比如，同样一种疾病，难易程度不一样，如果没有详细的临床路径，怎么区别不同医务人员的劳务价值？
据记者调查，改革后，汉中各试点医院医生收入普遍增加。但某医院一位医生告诉记者，以前医生收入也是年年增长，而且不比目前的幅度低。那时候个别医生还有一些“地下”收入。改革后，医院查得很严，“地下”收入基本绝迹，有医生私下抱怨看的病人多了，总收入反而降低。此外，对一些规模较大的县医院来讲，工资只是职工收入的“小头”，“大头”是奖金，政府尽管保了基本工资，但并不能真正解决职工的后顾之忧，调动积极性的效果也不大。
对于部分试点医院实行的“免挂号费、降低床位费”的做法，当地一位卫生官员表示了忧虑：“免挂号费虽然短时间内能让群众看到好处，但从长远看，可能会对树立尊重医生劳动的观念有一定影响。”
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