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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：男性，45岁。反复发作上腹痛5年，黑便1天门诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无不良饮食（刺激性饮食）、饮酒、毒物或特殊药物摄入史，有无劳累、精神因素等。 | | 1分 |
（2）腹痛：腹痛的具体部位、性质、程度、频率、持续时间，有无放射，有无加重或缓解因素。 | | 2分 |
（3）黑便：黑便的次数、形状及量。 | | 2分 |
（4）伴随症状：有无反酸、呕吐、呕血，有无腹胀，有无头晕、黑矇、心悸、意识障碍等。 | | 2分 |
（5）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：如到医院做血常规、便常规及隐血、肝肾功能，肝炎病毒标志物、上消化道X线钡餐造影、胃镜、腹部B超等。 | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否禁食和输液治疗，疗效如何。 | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病史等。有无手术史、输血史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤等遗传家族史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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