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    12日举行的卫生部例行新闻发布会上，卫生部医疗服务监管司医院运行监管处处长钟东波介绍目前“医药分开”试点已有四种模式。

    一是支付方式改革，按病种付费、人头付费和总额预付的改革；二是收支两条线管理；三是把医院药房独立出来，药品的差价收入由政府统筹来补给医院；四是药品零差率销售。

    笔者认为，四种模式中第一种支付方式改革才是最佳方案，具体分析如下：

    支付方式改革，按病种付费、人头付费和总额预付的改革，好处在于药品从利润源变成成本，医院本身就有激励来规范用药行为，在看好病的情况下尽可能控制费用。缺点是：一是医疗服务的提供者为了节约费用而减少必要的服务和降低服务数量。二是从医生本身来讲，更愿意接受相对健康的患者，拒绝重病的患者。三是在一定程度上限制了患者对提供者的选择性，易导致服务项目的减少，医疗质量的下降。

    以珠海推行的门诊统筹为例，珠海门诊统筹，按批实施，打破社区医疗服务机构辖区限制，对于定点的社区医疗卫生服务机构，社保局按人头算，以每人每月8元划给定点社区医疗机构，居民可以按自己意愿，到认可的机构签约定点就医。结果是，“鬼子兴头仗”，第一批实施的卫生服务中心签约的人多，日子过得滋润。其他批次的医疗机构签约人少，有的机构统筹到的资金，还不够扩大业务用房的租金，况且，签约的人都是机构的几个老主顾，医疗机构得不偿失，在实际操作层面少，医疗机构为了利益最大化，把有资历、收入高的医生炒了，用些工资较低，经验少的新手。看病时，病人要医生多开统筹药，医生则多开非统筹药，医疗机构每天都有居民在为这事争吵。据调查显示，珠海的门诊统筹，居民满意度只有百分之十几。

    其他三个模式——收支两条线管理、医院药房独立、药品零差率销售，都无法消除药品回扣行为，药商为了药品进场、销售上量，他们依然会按以往的操作模式，给药品回扣；而院长、药械科，他们依然可以为回扣而给与药品准入；医生依然为回扣而开药。做过药品销售的人都知道，医院的药品都有几倍乃至几十倍的利益空间。医院账面上那15%的加价，只是冰山一角，其他的利润都是在经销商、分销商、医药代表，以及院长回扣、药械科长回扣、医院财会回扣、医生回扣、统方回扣中分摊，一些报道说，医生的药品回扣，医药代表至少要给药价的30%“抽成”。医生与医院的大处方冲动，都是来自药品回扣，不是来自医院那15%的药品加价利润。

    收支两条线管理，亏的是政府。药房独立，亏的也是政府。药品零差价，不但亏政府，还破坏了整个药品的销售市场。多年观察，我们在治理回扣上，似乎也是黔驴技穷。

    综上所述，医药分开的四种模式，只有第一种能真正做到切断以药养医，其他三种模式，只是切断明的以药养医，没有切断暗的以药养医，都是不可行。

    第一种模式的支付方式改革，虽然存在一些弊端，但我们公立医疗机构的功能就是提供最基本的医疗服务的，是低端的，是给看不起病的老百姓服务的，可以看作是社会的维稳器，就算提供的医疗服务不那么到位，也没有什么大不了，总比没有好，总比现在穷人看不起病，影响安定团结的局面好。

    多层次的医疗服务，全世界都是靠市场，不是靠政府，不是靠公立医院。第一种模式的实施，是要我们真正做到管办分开，打破部门垄断，打破政府与民争利，打破政府部门与民争利，打破公立医院与民争利的格局，改变卫生行政部门即是球员又是裁判的格局，卫生行政部门要从部门管理，转变成行业管理，我们才能落实多元化办医，这才是上策。

    问题是，我们的政府，我们的政府部门，依然是放不开利益。我们的管办分开，没有一个地方的改革到位。我们现行试点的管办分开模式，如北京医管局，卫生行政部门变成了球员、裁判与教练一体了，社会利益进一步部门化了。



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