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　　一、医疗保障制度覆盖范围较窄

　　美国是发达国家中少有的没有实现全民医保的国家。它的医疗保障模式属于剩余型，即政府只为收入低于一定水平的弱势群体提供医疗救助，其他人要从市场上购买商业医疗保险。美国大约有84. 7%的人参加各类健康保险（ 包括59.3%的雇主为员工购买的保险、13.2%的Medicaid 保险、8.9%的私人保险、3.7%的军人保险） ，还有大约15. 3%的人没有被任何健康保险所覆盖。[1]根据美国统计局的数字显示，2007年没有参加任何保险的大概有4570万人，约占全国人口的15.3%.而到了2009年，这一数字又增加到4700万人。[2]这4700万人一旦生病了，就得不到任何公共和私人的医疗保险援助，可能面临着个人破产的危险。

　　我国医疗保障模式经过了从劳保医疗、公费医疗向社会医疗的转变，其覆盖范围也是比较有限。新医改之前，农村医疗保障覆盖范围特别窄。1998年卫生部第二次调查显示农村居民医疗保险覆盖人口只占12.6%，其中合作医疗比重只有6.5%.2003年79.1%的农村人口没有任何医疗保障，全国大约有1000万农民因病致贫或者返贫。[3]新农合的推行才使得农村医疗保障覆盖人口逐渐扩大。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和城市医疗救助的人口也从1993年的70.9%下降到1998年49.8%和2003年的43%.[4]另外非典型就业人员、农民工都被排斥在医疗保险体制之外。从以上的数据分析可以看出，两国医疗保障覆盖范围确实有限。所以新医改方案的出台也不足为奇了。

　　二、医疗成本居高不下

　　这是中美两国新医改的第二个重要原因。不仅发展中的中国存在看病贵的问题，富裕发达的美国也同样有。美国GDP和医疗费用开支是全球最高的。2007年美国用于医疗服务方面的费用大概是2.26万亿美元，人均7439美元，是其它发达国家人均的两倍左右，医疗服务的费用支出占GDP的比重达到16%，而英国占8.4%、德国是10.4%，是发达国家中最高的。医疗服务的费用增长已经超过了居民工资增长速度和通货膨胀速度，这也就意味着美国人要承受医疗成本的压力是越来越大的，甚至可能出现由于医疗债务导致破产的危险。在美国62%的个人破产案例中，医疗债务成了其中一个因素，而且是所有因素中最主要的一个。[5] 2007年美国用于家庭平均健康医疗保险成本从1999年的5791美元上升到2009年13375美元，翻了一番还多。而单身公民的健康医疗保险成本也是从2196美元增长到4824美元，同样增长速度惊人。如果医疗保障体系不改革，医疗保险费用的上涨将意味着数百万的家庭和企业将难以承受这种负担。

　　以“看病贵”为核心的医疗费用负担成了我国居民的“新三座大山”之一。各个阶层居民对我国医疗体制都不满意。医院门诊费用、治疗费用持续增长。在2005年以前，居民个人卫生支出费用在卫生总费用一直在50%以上，特别是2001年高达60%，这在世界上是少有的几个国家。医院门诊人均医疗费也从1995年39.9元增加到2009年154元，年均增长19%；同期住院人均医疗费也从1667.8元增加到5775.5元，年均增长16%.其中从2000—2005年城市、农村年均医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%，而同期城市居民年均收入增长8.9%、农村是2.4%，医疗卫生增长幅度均超过同期居民收入增长。从1997年开始国家发改委连续23次调低药品价格，就可以看出居民医疗成本较重。除去人口老龄化、医疗技术进步、 经济发展和通胀等客观因素，由于医院和医生道德风险（Moral Hazard）导致的医疗服务费用的快速增长已经给居民生活带来了非常大压力，医疗卫生体制到了非改不可的时刻。

　　三、医疗保障效益差

　　美国的医疗开支总规模和人均值在世界范围内都是第一，而且，美国拥有世界上最先进的医疗技术。但是衡量医疗保障体系效益的国民健康指数却与投入不相匹配。以即婴儿死亡率和人均寿命指标为例。2006—2010年美国人均寿命仅列世界第38位，位列智利和古巴之后。[6]排在发达国家后位，甚至不如一些医疗资源匮乏的经济发展水平落后的发展中国家。婴儿平均死亡率6.26‰也高于欧盟5.72‰的水平[7]，并且高于其他所有发达国家。低下的医疗服务质量也是奥巴马竭力推行新医改的原因。我国2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。[8]改革开放30年来我国人口平均寿命仅增加了3.8岁，也远远低于其它国家的增长。2000年世界卫生组织对其成员国的医疗卫生系统绩效进行了比较，中国在全球199个国家排名第144位。大量的卫生投入却伴随着低效的产出，医疗卫生体制改革势在必行。

　　四、公平性不足

　　现有的制度使得较少的人占有了较多的医疗资源。在2000年的世界卫生组织对成员国的医疗保障制度评估报告中，美国人均医疗支出排名第一位，国民健康水平却排名72位，在医疗筹资分配公平指标方面也位列54位。而我国在这方面的指标也不靠前，2000年我国国民健康水平排名61位，医疗筹资分配公平性排名世界188位，倒数第四。我国医疗保障制度的不公平性横向上表现为体制内和体制外的不公平，即城镇职工和居民占有大量的医疗资源，而临时工、个体户和农民工却不能享受城市基本的医疗保障。纵向上表现为城乡医疗资源分配不公平，占总人口45%左右的城镇居民却占有全国70%的医疗资源，而广大农民却使用不到30%的医疗资源。

　　当然中美两国新医改方案的出台也有不同的原因。其一，具体到美国，实施全民医保是民主党固有的政治理念。罗斯福、杜鲁门、约翰逊、克林顿都曾经在推进全民医保计划上做过努力，虽然均以失败告终，但是全民医保始终是历任民主党总统的努力的方向。其二，具体到我国，政府责任的缺位也是不可忽视的。我国是政府主导型的医疗保障模式，长期以来政府在立法、监管和财政方面都没有尽到责任。目前缺少一部可以指导医疗卫生事业发展的法律，多是一些纲领性的文件，难免造成执行力的打折。医疗机构处于混乱的竞争状态，另外政府预算卫生支出也不足，以2005年为例，政府卫生支出仅占卫生总费用的17.9%，个人支出长期高达60%，2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元，人均卫生费用1192.2元，卫生总费用占GDP比重仅占4.96%，也远远低于其它国家的比重。政府责任的缺位是导致“看病难”、“看病贵”的重要原因。



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